Drenaje pleural: cuidados de enfermería

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Fisiología pleural. El espacio pleural está definido por la pleura visceral, que cubre el pulmón, y la pleura parietal, que cubre la pared del tórax, el diafragma y el mediastino. En la mayoría de los casos, el derrame pleural está ocasionado por insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer. El neumotórax espontáneo es otra causa de derrame pleural con una incidencia similar a la del neumotórax iatrogénico.

Cuando los pulmones normales se extraen de la cavidad torácica, su volumen de gas disminuye como resultado de la retracción elástica. La pared del tórax, en cambio, al final de una respiración y bajo la influencia de la presión atmósfera normal (es decir, a la capacidad residual funcional), tiende a expandirse. Este equilibrio de las fuerzas físicas mantiene una presión ligeramente negativa en el espacio pleural, en -3 a -5 cm de agua.

La fisiología de la función del espacio pleural en los seres humanos no está clara. Una teoría sostiene que la pleura sirve como membrana serosa elástica que permite los cambios en la forma de los pulmones durante la respiración, mientras que otros sugieren que la presión pleural ligeramente negativa previene la atelectasia al mantener una presión transpulmonar positiva. En los humanos, la pleura parietal y visceral se fusionan en el hilio pulmonar, separando el tórax en dos espacios no contiguos (hemitórax).

Al considerar la pleura, es importante no pensar sólo en el espacio pleural, ya que ambas pleuras, visceral y parietal, juegan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis normal. La pleura está cubierta por células mesoteliales, que son metabólicamente activas y producen muchas sustancias, entre ellas glicoproteínas ricas, ácido hialurónico, óxido nítrico y factor de crecimiento transformador ß. En los últimos años, la investigación ha mejorado en gran medida la comprensión de la formación y resorción del líquido pleural.

Se estima que, en los seres humanos, cada cavidad pleural contiene casi 0,26 ml de líquido/kg de peso corporal. Este fluido se produce y absorbe principalmente en la superficie parietal y depende del equilibrio entre las diferencias en las presiones hidrostática y oncótica de las circulaciones sistémica y pulmonar y del espacio pleural.

Los vasos linfáticos pleurales son los responsables de la reabsorción del líquido pleural, y la velocidad del flujo de estos vasos puede aumentar por un factor de aproximadamente 20 en respuesta a los aumentos en la formación de líquido pleural. Por lo tanto, sólo se observará un derrame clínicamente significativo cuando la producción de fluido supere sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos para reabsorber el líquido, debido a la mayor producción y menor reabsorción, o una combinación de estos dos factores.

En condiciones normales

Nuestro cuerpo produce liquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, un derrame pleural es la acumulación anormal y excesiva de líquido, aire, sangre, pus.

  • Neumotórax: Aire
  • Quilotórax: Liquido linfático de alto contenido graso.
  • Hemotórax: Sangre.
  • Empiema: Pus.
  • Derrame maligno: Liquido asociado o provocado por un tumor.

La mayoría de los casos con exceso de líquido en el tórax suele tener afectación de los dos pulmones y la etiología más frecuente es la insuficiencia cardíaca.


Los factores de riesgo de un derrame pleural pueden incluir

  • Tabaquismo
  • Alcoholismo
  • Hipertensión
  • Historial de contacto con asbesto
  • Cáncer

Clasificación

Derrame pleural transudativo: consiste en un trastorno de la pleura, ocasionado por la infiltración de una cantidad considerable de líquido en el espacio pleural, como consecuencia de una presión elevada de los vasos sanguíneos o por causa de un déficit notable de proteínas en la sangre. Usualmente, este tipo de derrame tiende a surgir en personas que padecen insuficiencia cardíaca.

Derrame pleural exudativo: a diferencia del anterior, este tipo de derrame es ocasionado por un bloqueo de los vasos sanguíneos o vasos linfáticos, aunque también puede manifestarse ante la presencia de tumores, infecciones o daños en los pulmones.

 

Causas de derrame pleural
Derrames por trasudado
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Cirrosis
• Síndrome nefrótico
• Glomerulonefritis
• Diálisis peritoneal
• Hipoalbuminemia (albúmina sérica típica, <1,5 mg/dl)
• Atelectasia
• Obstrucción de la vena cava superior
• Atrapamiento pulmonar
• Sarcoidosis
• Diálisis peritoneal
• Mixedema
• Fuga de líquido cefalorraquídeo o derivación ventriculopleural
• Urinotórax
• Hipertensión arterial pulmonar
• Embolia pulmonar
• Enfermedad pericárdica
• Migración extravascular del catéter venoso centralDerrames por exudado• Infeccioso: bacteriano, viral, relacionado con la tuberculosis, fúngico, parasitario.
• Neoplásico: enfermedad metastásica (por ej., cáncer de pulmón, cáncer de mama, linfoma, mieloma, cáncer de ovario, cáncer de páncreas, colangiocarcinoma), mesotelioma, linfoma primario de cavidad corporal.
• Derrames paraneoplásicos: pleuritis reactiva por cáncer de pulmón subyacente, obstrucción o de la vía aérea o atelectasia, pleuritis inducida por radiación.
• Reactivo: pleuritis reactiva debido a una neumonía subyacente (es decir, paraneumónica).
• Enfermedad embólica: embolia pulmonar.
• Enfermedad abdominal: pancreatitis, colecistitis, absceso hepático o esplénico perforación esofágica después de la escleroterapia de varices esofágicas.
• Lesión cardíaca o pericárdica, incluido el infarto de miocardio (después de una arteria coronaria) derivación, cirugía cardíaca (o procedimientos de ablación cardíaca), vía aérea de la vena pulmonar.
• Ginecológico: hiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs, endometriosis, complicaciones en el posparto.
• Enfermedad vascular del colágeno: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, fiebre mediterránea familiar, granulomatosis eosinofílica, granulomatosis con poliangitis.
• Medicamentos: nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, dasatinib, amiodarona, interleucina-2, procarbazina, metotrexato, clozapina, fenitoína, ß-bloqueantes, drogas ergotamina.Hemotórax
• Quilotórax (más comúnmente observado después de un trauma o en pacientes con linfoma).
• Sarcoidosis
• Linfoma linfoplasmacítico
• Derrames de colesterol (comúnmente observado en la tuberculosis, derrames reumatoides, y cualquier otro derrame pleural crónico).
• Miscelánea: derrame pleural de amianto benigno, síndrome de la uña amarilla, uremia, ahogamiento, amiloidosis, quemaduras eléctricas, derrame iatrogénico, síndromes de filtración capilar, hematopoyesis extramedular.

 

SINTOMAS

Un derrame pleural se descubre normalmente en exámenes físicos y son asintomáticos, es decir que carecen de síntomas fáciles de ver. Pero los más notables pueden ser:

  • Dolor torácico: esto empeora con la tos o cuando el paciente afectado respira en profundidad.
  • Tos
  • Disnea
  • Fiebre
  • Hipo: se ocasiona por un movimiento involuntario del diafragma (músculo que se encuentra en la base de los pulmones).

DIAGNÓSTICO

Si aparecen los síntomas descritos anteriormente, es importante acudir al médico de cabecera para que haga las pruebas necesarias; solamente él puede asegurar si se sufre la enfermedad. Las pruebas a realizar son las siguientes:

  • Tomografía (TC) o radiografía torácicaEsto ayudará a conocer la cantidad de líquido que se acumula y decidir el tratamiento necesario.
  • Ecografía: Para poder observar las partes internas del cuerpo.
  • Toracocentesis: En esta prueba, el médico tomará una muestra del líquido de las costillas, con una aguja. Eso ayudará a detectar problemas de células cancerígenas, nivel de proteína e infecciones.
  • Análisis del líquido pleural: se usa para analizar las bacterias, células cancerosas y el nivel de proteínas en sangre del paciente (la determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural es únicamente de utilidad para clasificar los derrames en exudados y trasudados)

TRATAMIENTO

Cuando se ve que hay líquido en la pleura, el objetivo principal del médico es drenarlo, evitar que éste se acumule otra vez e intentar averiguar la causa por la que se ha almacenado. La técnica más empleada para sacar el líquido es la toracocentesis, así deja de hacer presión en el tórax y permite que éste se expanda. Después, el tratamiento que se administra al paciente depende de si el derrame es trasudado o exudado.

Es necesario drenar el líquido innecesario para nuestros pulmones. Las mejores formas de hacerlo son las siguientes:

  • Toracotomía cerrada: Se introduce una sonda en el tórax, ésta ayuda a desalojar el líquido acumulado, luego se realiza una pleurodesis. Se lleva a cabo para que el pulmón se adhiera a la pared del tórax y así evitar que el líquido regrese a dañar la parte que se ha drenado.
  • Toracocentesis: Muestra del líquido de las costillas.
  • Drenaje pleural
  • Catéter: Se introduce de manera temporal, y esto se utiliza para desalojar el líquido desde casa. Normalmente esto lo usan las personas que tienen cáncer, El tratamiento se usa junto con la quimioterapia y la radioterapia.
  • Diuréticos: Son ideales para tratar los del tipo trasudado, si en cambio el derrame que se sufre es exudado, se debe tratar la enfermedad desde su origen, y si ha sido causada por una infección se recomienda tratar con antibióticos.

Drenaje Pleural

Introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio intercostal, con el objetivo de eliminar o evitar la acumulación de líquido, aire en su interior mediante gravedad o succión, permitiendo la reexpansión pulmonar y recuperando la presión negativa.

Objetivos de la técnica

  • Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire de la cavidad pleural y mediastino.
  • Evitar la entrada de aire en el espacio pleural mediante una trampa de agua.
  • Restaurar la presión negativa en el espacio pleural.
  • Promover la reexpansión del pulmón colapsado mejorando su ventilación y perfusión.
  • Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

Sistemas de Drenaje Pleural

El sistema utilizado es el de botellas selladas (hidráulico o sello de agua) o unidades de plástico desechables que actúan por gravedad o por succión mediante la conexión a un succionador eléctrico (permite un drenaje continuo y regulable, funcionan con una válvula unidireccional que evitan el retorno de aire o liquido al espacio pleural (pueden utilizarse sistemas de 1, 2 o 3 frascos, habitualmente se usa el de 1).

Con dos frascos: 1º colector y el 2º con sello de agua

Con succión: sistema de 3 frascos, 1er. frasco colector, 2do. con sello de agua y 3ero. frasco regulador.

Frasco conectado a un succionador eléctrico.

 

Características del tubo

  • Estéril
  • Flexible
  • Material: vinilo, silicona o látex
  • Diversos tamaños de longitud y grosor en función de la edad del paciente y finalidad terapéutica, utilización de calibres menores para la eliminación de aire, calibre más grueso para la eliminación de líquido, sangre o pus.
  • Una vez ubicado debe estar suturado a la piel para evitar su desplazamiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • Control de signos vitales y función respiratoria del paciente.
  • Indicar al paciente que inspire profundamente y expire con lentitud (ayuda a la reexpansión pulmonar)
  • Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico.
  • Verificar que la columna de agua oscile con cada respiración
  • Valorar y registrar la cantidad de liquido drenado y sus características.
  • Garantizar una manipulación aséptica y segura del tubo torácico y la unidad del drenaje.
  • Valorar color de piel y mucosas, observar el estado del paciente, movimientos respiratorios, dolor, cianosis y nivel de conciencia (el dolor interfiere con la capacidad respiratoria).
  • Signos de perfusión, náuseas y ansiedad.
  • Los frascos deben mantenerse por debajo del nivel del tórax del paciente (60 a 90 cm, para evitar el reflujo del liquido drenado)
  • Asegurar el tubo de manera que se produzca flujo por acción de la gravedad y debe permitir la movilidad del paciente.
  • Curación diaria, cambio de apósito alrededor del tubo (técnica aséptica).
  • Valorar drenaje y niveles de cámaras, salida de aire, permeabilidad.
  • Medir diariamente el drenaje y marcar.
  • Registrar en hojas de enfermería, características.
  • Dieta rica en fibras y aumento de ingesta de líquidos.
  • Posición cómoda facilitando la respiración.
  • Enseñar al paciente a movilizarse con el drenaje.

Retiro del drenaje

El drenaje debe retirarse en forma gradual cuando el pulmón se haya reexpandido (se comprueba por medio de RX) y el estado respiratorio haya mejorado (ausencia de disnea, ruidos respiratorios bilaterales iguales, excursión simétrica y FR menor de 24 por minuto.

  • Los drenajes normalmente se retiran dentro de los 3 días (según la patología), los tubos mediastínicos se extraen con frecuencia a las 24 hs a 36 hs posteriores a la cirugía cardíaca. Los tubos torácicos que permanecen por mas de 7 días aumentan el riesgo de infección, el tubo puede ser pinzado 12 horas antes de ser extraído, para evaluar la tolerancia del paciente.
  • Extracción: quitar el vendaje, liberar el tubo de la sutura, pinzar el tubo con pinza de Kelly, indicar al paciente que realice una inspiración profunda y mantenga la respiración y extraer el tubo de forma rápida, cubrir el sitio de inserción con apósitos, creando un cierre seguro.
  • Evaluar el estado respiratorio del paciente después del procedimiento.

Prevención

“El tratamiento de la causa que lo produce puede prevenir su aparición”. Además, el diagnóstico acertado y temprano del origen del derrame pleural es muy importante para prevenirlo.

Licenciada Luciana Casal / MN 72694

Bibliografía

https://www.derramepleural.org/

https://cuidateplus.marca.com/enfermedades/respiratorias/derram http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962018000300008e-pleural.html

Manual de Enfermería (Océano Centrum, 2014)

Enciclopedia de Enfermería (Océano Centrum)

Manual de Enfermería (teórica y práctica) (Gomis, 2008)

Medline plus (sitio de internet, 2017)

 

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