Movilización y cuidado postural en el paciente quirúrgico de alto riesgo

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Los pacientes críticos que en general requieren ventilación mecánica desarrollan habitualmente debilidad muscular que complica la patología de base y aumenta los riesgos de disminuir su capacidad de recuperación. La inmovilidad, la respuesta inflamatoria sistémica, el pobre estado nutricional y la administración de agentes farmacológicos contribuyen a potenciar la debilidad neuromuscular (1)

La disminución de la actividad física en los pacientes críticos produce una merma de la capacidad funcional en los sistemas musculo esquelético y cardiovascular. En los últimos 15 a 20 años se ha podido establecer que al excesivo reposo en cama y la disminución de la actividad física se los identificó como factores de riesgo de una amplia variedad de enfermedades agudas y crónicas (2). Dicha situación tiene singular importancia en los pacientes postquirúrgicos internados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

El impacto de la inactividad tiene una clara repercusión en los sistemas anteriormente citados y a su vez, la mejoría funcional de ambos aumenta la progresiva independencia de los pacientes y permite una estadía más corta en las UCI. La movilización precoz del paciente en la UCI ha tenido considerable atención en la literatura científica en los últimos años enfatizando factores como la recuperación de la función, la duración de la ventilación mecánica, el tiempo de estadía en el hospital y la mortalidad (3).

La movilización de pacientes en UCI no está exenta de riesgos. La inserción y reinserción de los catéteres pueden ser una causa de infección además de causar tensión e incomodidad. También los equipos de soporte cardíaco y respiratorio, la medicación sedante, los disturbios del sueño y los trastornos de los electrolitos dificultan la movilización y los cambios de posición. En este sentido, debe diseñarse un plan metódico con control estricto de parte del sector de kinesiología y enfermería con participación de todo el equipo médico.

Repercusión en el sistema músculo esquelético

Los músculos esqueléticos representan el 45 por ciento del cuerpo humano. Dependen fundamentalmente de la actividad física y ante la privación de la misma responden disminuyendo su capacidad contráctil y su fuerza (4). En algunas publicaciones se ha demostrado que la fuerza muscular esquelética declina entre el 1% al 1,5% luego de un día de reposo estricto en cama (5). La pérdida de fuerza de los músculos esqueléticos puede aumentar según las condiciones de enfermedad de los pacientes y según los diferentes grupos musculares y el tipo de músculo.

La pérdida de fuerza es mayor en las fibras musculares tipo II que en las de Tipo I (6). Estas últimas están más atrofiadas especialmente en los músculos antigravitatorios debido a que tienen un alto área de sección (7). Los hallazgos indican que las fibras Tipo I pierden miofilamentos  y proteínas contráctiles (8) como respuesta a la inactividad. En este sentido, en un paciente postquirúrgico internado en UCI, es muy probable que la pérdida de fuerza sea mayor en los músculos del miembro inferior que en la mano, ya que los primeros son esencialmente antigravitatorios.

Estas características de la pérdida de fuerza tienen una clara aplicación clínica. Un plan de ejercicios para estos músculos es de vital importancia para lograr una sedestación y bipedestación lo más precozmente posible. Algunos autores han demostrado que un programa variado de actividad física puede revertir o preservar la fuerza muscular aun en períodos prolongados de inmovilidad (9) También las técnicas de elongación durante la inmovilización parecen retardar la atrofia demorando la invasión de proteínas no contráctiles en músculos y tendones (10). Es por ello que frente a pacientes críticos, el rehabilitador deberá tener en cuenta estas consideraciones y preparar un plan de estimulación muscular, ya sea mediante movilización pasiva o activa, técnicas de elongación y electroestimulación.

De forma similar al músculo, el hueso también responde a la actividad física. La relación entre formación de hueso y resorción ósea está influenciada por el stress colocado sobre el hueso. Este fenómeno, conocido como la ley de Wolff determina que la densidad ósea es directamente proporcional al stress que soporta (11). Evidentemente los pacientes postquirúrgicos críticos suelen demorar la ambulación por diferentes razones. Según algunos estudios, el decúbito obligado y prolongado produce una pérdida del 1% de la densidad ósea en la columna vertebral (12). Otro autor (13) encontró entre un 6%-40% de disminución de densidad ósea en solo 4-6 semanas de reposo en cama. Aparentemente la pérdida sería fundamentalmente de hueso trabecular más que cortical. El cuello femoral es una de las estructuras más afectadas y predispone al paciente a tener riesgos de fracturas cuando comience la bipedestación y marcha. Es por ello que el rehabilitador tiene que considerar esta situación y disminuir al comienzo la descarga de peso mediante la utilización de órtesis (muletas, andadores, etc.).

El entrenamiento en el periodo de reposo en cama puede revertir parcialmente la desmineralización aunque se ha postulado que en situaciones prolongadas, el hueso trabecular nunca recobra su arquitectura previa (14). También los pacientes pueden tener hipercalcemia y esta anormalidad induce debilidad muscular, arritmias, vómitos, anorexia y dolor abdominal. En algunas ocasiones se producen depósitos de calcio en las articulaciones que contribuye al dolor y a la inmovilidad. Por lo tanto, es necesario preparar un plan de ejercicios pasivos y activos que sea aplicable y seguro y contemple las distintas etapas por la que transcurre la evolución clínica de estos pacientes críticos.

A pesar de estas teorías, la necesidad de tratamiento de rehabilitación neuromuscular en la UCI permanece como una incógnita. Muy pocos son los trabajos publicados al respecto y basados en la literatura existente. La Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva concluyeron en un trabajo conjunto que había solamente un nivel C de recomendación a las evidencias de eficacia de la terapia física en pacientes críticos (15).

El mayor nivel asistencial en estos pacientes es en el cuidado respiratorio y esta es la intervención más importante en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. En una encuesta nacional en los Estados Unidos (16) y realizada sobre la necesidad de rehabilitación en la UCI, se observó una gran variabilidad en los pedidos, la frecuencia de de rehabilitación y también en el tipo de tratamientos realizados. La mayoría de los hospitales encuestados (89%) requerían de un pedido del médico a cargo para iniciar rehabilitación neuromuscular. Las terapias físicas más implementadas en los pacientes críticos son los ejercicios terapéuticos y el entrenamiento de la independencia funcional. Sin embargo, los pedidos de rehabilitación variaban de acuerdo a los distintos escenarios en función de las patologías de los pacientes. En los casos de ACV, el pedido oscilaba en el 87% y en los pacientes con EPOC , cerca del 64%. También la frecuencia era variable y oscilaba entre 1-2 veces por semana a 5-6 veces por semana.

Evidentemente hay pocos datos sobre la eficacia de la rehabilitación en pacientes críticos aunque es bien sabido que la inactividad por si misma tiene efectos deletéreos incluyendo atelectasias, úlceras de presión y aumento de la susceptibilidad de neumonías  (17). Varios estudios han informado sobre la posibilidad de desarrollar polineuropatias en más del 50% de pacientes que requirieron más de 7 días de ventilación mecánica (18,19). La pérdida de masa muscular influye negativamente en la capacidad de realizar ejercicios y por lo tanto es más difícil destetarlos de la cama y lograr mínimas actividades funcionales.

Encuestas realizadas en Europa y Australia informaron que la responsabilidad primaria fue la de cuidados respiratorios incluyendo la ventilación mecánica  y el destete de la misma (20-21). Las prácticas más utilizadas por los encuestados eran: el cuidado respiratorio, la movilización pasiva, el control postural para evitar posiciones viciosas en las articulaciones y las escaras de decúbito, los ejercicios terapéuticos, el entrenamiento funcional (movilización en la cama, equilibrio, transferencia, bipedestación y marcha) y la electroestimulación. Las prácticas variaban de acuerdo a las distintas patologías. Los kinesiólogos evaluaban a todos los pacientes en la UCI en el 1%  de los hospitales. Estos eran hospitales universitarios o de la comunidad (16) y en ellos 58% de los hospitales universitarios tenían kinesiólogos los fines de semana y 68% de lo de comunidad.  Durante la noche los porcentajes variaban en gran cantidad, cayendo al 1% en los universitarios y 3% en los de comunidad. De los tratamientos citados en esta encuesta, los porcentajes variaban  en función del tipo de pacientes citados pero los más utilizados fueron los ejercicios terapéuticos y el entrenamiento funcional. En los casos de cuadros respiratorios severos, la más utilizada fue la terapia respiratoria. En estos pacientes el inicio precoz de rehabilitación neuromuscular permitió reducir el tiempo de ventilación mecánica y una mayor independencia funcional (22).

Evidentemente, falta todavía un programa uniforme de rehabilitación neuromuscular en las UCI pero sería fundamental diseñarlo en forma racional con presencia de kinesiólogos los siete días de la semana y el apoyo nocturno para minimizar las probables secuelas y acelerar los tiempos de recuperación.

El plan de tratamiento debe incluir la movilización de todos los segmentos articulares mediante técnicas pasivas o activas asistidas. La primera permite mantener libres las articulaciones sin perder los rangos de movilidad fisiológicos y la segunda permite la actividad motora mínima para luego comenzar las actividades funcionales básicas para permitir la progresiva independencia del paciente. En la medida que la evolución clínica lo permita, debe comenzar el plan de rehabilitación del tronco para iniciar la sedestación. Esta posición debe ser mantenida inicialmente con elementos como cuñas, almohadones u otros dispositivos que ayuden al paciente a quedar estable. A partir de la correcta sedestación el paciente inicia el plan de bipedestación y ambulación con órtesis que lo asisten para lograr una mecánica correcta

El Kinesiólogo que trabaja con pacientes críticos debe tener una formación sólida conociendo la respuesta del organismo frente a diversos estímulos. La consulta con el cirujano o el médico terapista debe ser frecuente para poder avanzar en forma segura y sin poner en riesgo la evolución del paciente.

Cambios de decúbito de pacientes críticos

 “Cambiar la posición del paciente una vez por hora puede representar la diferencia entre la vida y la muerte”. Este concepto, expresado por Bendixen en 1974 representa en nuestros días un desafío para los profesionales que desarrollan su actividad en la atención de pacientes críticos. Es por ello que es necesario conocer las recomendaciones básicas generales para la prevención de lesiones por apoyo, conocidas como úlceras por presión. A continuación se detallan las principales:

  • La movilización debe comenzar en las primeras 24 horas y será realizada teniendo en cuenta el estado clínico del paciente.
  • Deben utilizarse elementos de soporte para mantener diferentes posiciones y aliviar regiones de presiones tisulares.
  • La inmovilización absoluta es totalmente desaconsejada con la excepción de indicaciones médicas específicas y en general, debiera ser por breves periodos de tiempo.
  • Debe evitarse el decúbito lateral puro porque produce lesiones en el trocánter mayor.
  • Debe evitarse el apoyo de los talones sobre la cama.
  • En pacientes que por su condición respiratoria requieran la elevación de la cabecera en 30° debe prestarse especial atención a la región sacra modificando las zonas de apoyo en forma alternativa.
  • Deben mantenerse secas las zonas de apoyo.
  • Los pacientes deben ser movilizados en forma progresiva 4 veces por turno (cada 8 horas.) siguiendo un plan establecido previamente. La frecuencia sugerida es de 8-10 veces por articulación.
  • Debe protegerse la región de la cabeza mediante almohadas con gel.

En general, la familia debe participar del programa establecido con claras consignas dadas por el equipo médico.

La frecuencia de los cambios de posición para prevenir la isquemia es variable y depende de muchos factores relacionados a las características propias del paciente, a la patología que lo afecta, a la edad y al tiempo de permanencia en las UCI. En 1961, Kosiak (23) recomendaba que los cambios debieran ser realizados cada 1-2 horas basados en las reacciones tisulares de los tejidos en sujetos sanos.  Este protocolo también fue recomendado por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) (24). Un estudio publicado por Bliss (25) en pacientes con lesiones graves de la médula espinal, encontró que los cambios de posición cada 2 horas eran adecuados aunque había regiones que requerían una mayor frecuencia para evitar las lesiones. Otro estudio experimental, publicado por Knox (26), concluyó que los cambios de posición cada 2 horas pueden ser insuficientes.

Para poder realizar los cambios de posición adecuados en necesario tener una serie de elementos básicos en las UCI. Uno de los más  utilizados son los colchones que disminuyen las presiones sobre las regiones más comprometidas. Varios tipos existen en la actualidad, aunque los habitualmente utilizados son los de aire manejados por una bomba que llena diferentes celdas en forma alternativa permitiendo reducir la presión sobre las distintas regiones corporales. A pesar del relativo beneficio que estos colchones pueden producir, de ninguna manera constituyen la base del control posicional de los pacientes postquirúrgicos críticos. Las lesiones pueden producirse igualmente a pesar de utilizar este tipo de tipo de colchones. Simplemente, constituyen una superficie de apoyo a un plan racional y metódico de cambios de posición.

 Necesidades básicas de elementos para posicionar a los pacientes

 Para el posicionamiento correcto en las UCI o también en otras áreas del hospital, el kinesiólogo y el personal de enfermería tienen que tener una serie de elementos para colocar a los segmentos corporales en posición funcional con la mínima presión posible. Para ello se ha diseñado un Kit que cumple con las necesidades antes mencionadas y está formado por los siguientes elementos: almohadones de gel para cabeza, sacro y talones, 2 férulas de tobillo en 90°, 2 triángulos para miembros superiores, un cubo de 40 cm por 40 cm para sentar al paciente, un apoya pies de 40 cm por 50 cm, 2 almohadas convencionales y un triángulo para separar los miembros inferiores.

La cantidad de kits dependerá de la cantidad de camas de las UCI y por lo general, se necesita uno cada 4 camas. Por supuesto que estos elementos deben estar recubiertos de material lavable y deben ser aprobados por el comité de control de infecciones.

Guía general para el posicionamiento de los pacientes críticos

En 1992, la AHRQ (24) publicó una guía de posicionamiento básico para los pacientes críticos. Esta guía incluye las siguientes recomendaciones:

  • Mantener los talones protegidos y elevados de la superficie de la cama.
  • Mantener elevada en 30° la cabecera de la cama si la situación clínica del paciente lo permite.
  • Cambiar la posición del paciente cada 2 horas.
  • Las superficies de apoyo no reemplazan a los cambios de posición.
  • Limitar la rotación de los pacientes a 30° ya sea desde el decúbito dorsal o ventral para evitar la lesión por apoyo en el trocánter mayor.
  • Corregir la posición de los pacientes para evitar sobrecargas sobre úlceras o heridas preexistentes.
  • Eliminar la utilización de los aros para posicionar a los pacientes.
  • Utilizar almohadas o cuñas para separar las prominencias óseas.

Las 8 posiciones básicas recomendadas para rotar a los pacientes son:

  • Decúbito dorsal con 30° de rotación hacia la derecha.
  • Decúbito dorsal con 30° de rotación hacia la izquierda.
  • Decúbito ventral con 30° de rotación hacia la derecha.
  • Decúbito ventral con 30° de rotación hacia la izquierda.
  • Decúbito dorsal aliviando la presión con un triángulo en la región glútea derecha.
  • Decúbito dorsal aliviando la presión con un triángulo en la región glútea izquierda.
  • Decúbito dorsal con elevación de la cabecera en 30° y control en la posición de los pies.
  • Decúbito dorsal con flexión de cadera y rodillas y control de ambos pies.

Está contraindicado el decúbito lateral completo debido al aumento de presión en la región del trocánter mayor y la clásica posición de decúbito dorsal con elevación de la cabecera sin control de ambos pies. En esta última posición debe tenerse en cuenta la gran presión y fuerzas de cizallamiento que se generan la región sacra. Para ello, es fundamental cambiar con pequeñas rotaciones los puntos de apoyo. El objetivo del equipo de rehabilitación y de enfermería es lograr sentar al paciente en forma progresiva con control del tronco y de los MMII. El comienzo de la bipedestación se realiza luego que el paciente tiene control de tronco y puede mantenerse sentado con mínima ayuda. Por esa razón se deben utilizar órtesis como andadores, bastones canadienses y muletas. La decisión final debe ser del médico tratante y el kinesiólogo en tanto este último indicará el tipo de órtesis a utilizar.

Conclusiones

La movilización precoz y el control postural del paciente quirúrgico de alto riesgo son factores fundamentales para acelerar la recuperación de estos pacientes. Para esos fines es necesario que el equipo médico actúe en forma coordinada e interdisciplinaria y que todos ellos se sientan involucrados en la tarea a desarrollar. No es suficiente el compromiso de un solo profesional, y el estado de alerta de cirujanos, médicos terapistas, kinesiólogos, enfermeros y personal de apoyo debe constituir el primer eslabón de este programa.

Dr. Osvaldo Patiño 

Bibliografía

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6)       Appell HJ: The muscle in the rehabilitation process. Orthopade 1997; 26(11): 930-934.

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10)     Herbert Rd, Balnave RJ : The effect of position of inmobilization on resting length, resting stiffness, and weight of the soleus muscle of the rabbits. J Orthop Res 1993; 11(3): 358-366

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23)     Kosiak M: Etiology of decubitus ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1961;42(1). 19-27

24)     AHCPR. Pressure Ulcers in Adult: Prediction and Prevention. AHCPR Clinical Practice Guidelines N°3 Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Departament of Health and Human Services. Publication N° 92-0047, 1992

25)     Bliss MR: “Pressure sore management and prevention” in Brocklehurst JC et al, eds Texbook of Geriatric Medicine and Gerontology 4th ed.London: Churchill Livingstone, 1992

26)     Knox DM et al: Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Advances in Wound Care 1994: 7(1); 48-56

 

 

     

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