¿Qué es una Historia Clínica Electrónica basada en Problemas?

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A mediados de la década del ´60 el Dr. Lawrence L. Weed introdujo el concepto de la Historia Clínica Orientada a Problemas. Junto con su hijo, Larry Weed, estudiaron los beneficios de este tipo de Historia Clínica que presentan en su libro Medicine In Denial.

¿Qué definimos como Problema?

La cátedra de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) define la Historia Clínica Orientada al Problema como “un instrumento muy valioso para cualquier médico”, que “permite acceder rápida y fácilmente a los datos, registrar problemas de salud (tanto específicos como inespecíficos) incorporando a este concepto a muchas situaciones que no eran contempladas con otros modelos, seguir en forma continua la evolución de un problema en particular, implementar prácticamente los cuidados preventivos además de desarrollar eficazmente las tareas de docencia e investigación.”

¿A qué llamamos “Problema”?

  • El diagnóstico de una enfermedad: Infarto agudo de miocardio, diabetes, hipertensión arterial, carcinoma de próstata, neumonía, etc.
  • Una deficiencia o incapacidad: Parálisis post Poliomielitis, ceguera, amputación de algún miembro, etc.
  • Los síntomas: Palpitaciones, dolor abdominal, náuseas, cefaleas, tos, disnea, mialgias, Signo de Godet, etc.
  • El resultado de un estudio complementario alterado: Colesterol alto, velamiento del seno costofrénico izquierdo, lesión ocupante de espacio en ecografía hepática, etc.
  • Un antecedente familiar: Padre con hipertensión arterial, madre con cáncer de mama, padre con cáncer de colon, madre con diabetes, etc.
  • Una alergia: Alergia a cualquier sustancia ambiental, de fármacos, alimentaria, etc.
  • Una lesión: Fracturas, esguinces, contusiones, herida cortante, etc.
  • El efecto adverso de una medicación: Rush cutaneo, tos (Enalapril), etc.
  • Cualquier síndrome diagnosticado: Síndrome del Túnel Carpiano, síndrome de Sertoli, síndrome Mediastínico, síndrome Cerebeloso, síndrome Anémico, etc.
  • Una intervención quirúrgica: Colecistectomía, apendicectomía, etc.
  • Cualquier factor de riesgo: Tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso, trabajador de minas de carbón, etc.
  • Trastornos Psicológicos: Depresión mayor, distimia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, enfermedad bipolar, demencia, etc.
  • El seguimiento de un paciente clínico o quirúrgico: Consulta, control de salud. seguimiento de paciente postquirúrgico, etc.
  • Cualquier alteración familiar o laboral: Muerte del cónyuge, divorcio, hijo que abandona el hogar, enfermedad de un familiar, pérdida del empleo, stress laboral.
  • y… ¿cuáles no lo son?…
  • Posibilidades diagnósticas: “Probable hipotiroidismo” = Constipación, Sequedad de piel y Bradicardia
  • Términos confusos, vagos o poco definidos
  • “Sentirse con la cabeza ligera o sentirse en las nubes” = Mareos

Su aplicación en la Informática en Salud

Las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) en la actualidad según las últimas recomendaciones internacionales se encuentran orientadas a Problemas. De esta forma, se adopta ese “viejo” concepto de la Medicina Familiar para la representación de la terminología clínica.

Ahora bien, ocurre que el lenguaje utilizado por los profesionales de la salud suele presentarse como complejo ya que presenta vocabulario amplio, ambiguo, con carencia de definiciones, dependencia del contexto, especializado, con jergas o acrónimos.

Además, el profesional suele registrar su actividad asistencial de forma narrativa donde varios conceptos pueden estar representados por un mismo término o un mismo concepto representado por varios términos.

Por lo tanto el problema de las HCE, podría ser la identificación y representación del conocimiento médico en la descripción de un “Problema”. Pero por suerte, existe una solución para este problema: servidores terminológicos. Los mismos son sistemas integrados a las HCE que otorgan herramientas para que a partir del texto libre, se estructure y se logre una identificación correcta del término a incorporar.

Dicho servidor terminológico identifica el lenguaje natural ingresado manualmente por el profesional y permite codificarlo con un vocabulario de interfaz, interoperable a su vez son otros sistemas (sistemas de laboratorio, microbiología, farmacia, etc) y a su vez un código de “salida” que permite identificar y unificar el texto ingresado a la vez que posibilita su análisis para una mejor toma de decisiones.

Doctor Mauro García Aurelio

Matricula Nacional 119899

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