Síndrome de inflamación, inmunosupresión y catabolismo persistente (PICS) en el paciente crítico

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Introducción. Cuando un paciente presenta estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos, en muchas circunstancias desarrolla una disfunción inmune persistente.

El “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” (SIRS) seguido del “síndrome compensador de respuesta anti-inflamatoria” (CARS) es un marco conceptual para explicar la trayectoria inmunológica de los pacientes de la UCI con sepsis grave, trauma o cirugía abdominal de emergencia, pero las causas, los mecanismos y las razones de la disfunción inmune persistente siguen aún sin explicación.

Las mejoras tecnológicas desarrolladas en las UCI en los comienzos de la década del ‘70 obtuvieron  como resultado que más pacientes sobrevivieron a la falla de un solo órgano. A fines de la década del ‘70, los informes de Polk, Eiseman y Fry fomentaron la creencia de que la FMO (Falla Multiorgánica) era la “expresión fatal de la infección no controlada” y focalizaron las investigaciones en el manejo de éstas.

Cuando se discute la insuficiencia de órganos, hay un cierto paradigma que ha quedado claro: una vez que se trata un fenotipo de insuficiencia de órganos, un nuevo fenotipo reemplaza al existente. Durante los últimos 35 años, la atención en la UCI ha mejorado notablemente; como consecuencia, la epidemiología evolutiva de la FMO ha evolucionado, produciendo nuevos fenotipos y cambios fisiopatológicos.

Es frecuente observar que los pacientes sobrevivientes de la terapia intensiva queden con necesidad permanente de soporte vital, y necesiten centros de cuidados crónicos fuera de la UCI.

Entre el 50% y el 70% de las personas que “sobreviven” tras pasar por la UCI experimentan deterioros  severos en diferentes órganos, como el cognitivo o una debilidad motora adquirida.

Entonces, pueden surgir los siguientes interrogantes:

¿En la terapia intensiva se salvan vidas o se crean víctimas? ¿Se trata de una victoria o de una derrota?

El Síndrome de inflamación, inmunosupresión y catabolismo persistente (PICS) en el paciente crítico es  el paradigma que ha reemplazado a la FMO tardía y que se presenta cuando se prolonga la estancia en la UCI.

¿Cómo definir  PICS? En la actualidad, con los avances médicos y el mejor manejo de las terapias de soporte extracorpóreo, los pacientes con enfermedades graves sobreviven más a las fases agudas de la enfermedad.

Estos pacientes pueden evolucionar a la mejoría clínica o a la persistencia del estado de alteraciones fisiológicas con requerimientos de soporte mecánico ventilatorio prolongado y otras terapias de Cuidados Intensivos, lo que se conoció en un principio como Enfermedad Crítica Crónica.

En estos pacientes, la inflamación aguda se puede perpetuar y generar un estado que se conoce como PICS (Persistent Inflammation, Immunosuppression and Catabolism Síndrome) o Síndrome de inflamación, inmunosupresión y catabolismo persistente (Gentile et. al., 2012).

Criterios diagnósticos de PICS

Tabla 1

 

Determinantes clínicos de PICS

Criterios

Persistente

Estancia en UCI > 14 días

Inflamación

Proteína C reactiva (PCR) 150 mg /dL

Inmunosupresión

Recuento total de linfocitos <0,80×109/ L

Catabolismo

·Pérdida de peso >10% durante hospitalización o IMC <18.

·Índice creatinina/Talla < 80%

·Albúmina <3,0 g/dl

·Prealbúmina <10 mg/dl

·Proteína de unión al retinol (RbP)<10 μg/dL

 

El PICS es un estado donde los  pacientes presentan larga estancia en UCI > 14 días, con un nivel de inflamación bajo pero persistente (consecuencia del paradigma SIRS/CARS). Esta situación inflamatoria supone un importante consumo de energía que se consigue a través de los lípidos y proteínas, lo cual lleva al paciente a un estado de catabolismo severo con pérdida importante de masa magra muscular. Una vez llegados a esta situación, la recuperación  completa del individuo es prácticamente imposible ya que el síndrome consigue energía utilizando las últimas reservas corporales.

Epidemiología:

La FMO surgió a principios de la década del ‘70 encontrándose que podía producirse después de  injurias infecciosas y no infecciosas por SIRS, al liberar mediadores endógenos que son “señales de peligro”. El daño tisular libera “alarminas” y “patrón molecular asociado a daños” (DAMP), moléculas que pueden estimular la inmunidad innata a través de receptores TLR (Toll like receptors) u otros sistemas de detección.

El SIRS seguido de CARS, se propuso originalmente para describir la fisiopatología y la distribución bimodal de FMO. Se cree que la FMO temprana inducida por SIRS ocurre como resultado de una inmunidad innata exagerada (principalmente mediada por neutrófilos) mientras que CARS prepara el escenario para la FMO, asociada a la inmunosupresión. El concepto de CARS, se basó inicialmente en trauma y estudios de sepsis que demostraron que una respuesta proinflamatoria temprana de citoquinas, fue seguida por una respuesta anti-inflamatoria de citoquinas, cuyo propósito se cree que restablece la homeostasis inmunológica.

A pesar de los enormes esfuerzos de investigación, la sepsis sigue siendo una de las principales causas de FMO y estancia prolongada en la UCI. Con la edad avanzada de nuestra población, la incidencia de sepsis está aumentando y la mortalidad sigue siendo alta > 40% para los pacientes que pueden progresar a shock séptico.

El paradigma SIRS/CARS se ha convertido en un mecanismo que explica la evolución tórpida de los pacientes críticos, pero cuando estos paciente  pasan a estancias en UCI muy prolongadas, con disfunción orgánica de algún tipo, con un estado de catabolismo, la inflamación latente y el estado de inmunosupresión conlleva al fenotipo llamado PICS.

El PICS es el fenotipo predominante que ha reemplazado a la FMO de aparición tardía en pacientes de UCI que no logran recuperarse.

El manejo clínico de estos pacientes a medida que avanzan irreversiblemente hacia la muerte es quizás el problema más desafiante que actualmente enfrentan las unidades de cuidados intensivos.

Fisiopatología:

El paradigma de PICS se describió en base a los resultados observados de pacientes de UCI que sufrieron un evento inflamatorio importante (trauma, sepsis, cirugía, etc.) y que experimentaron injurias recurrentes (principalmente infecciones nosocomiales).

Implicaciones clínicas

Clínicamente los pacientes que sufren PICS, presentan catabolismo proteico progresivo, con un estado nutricional deficiente (a pesar de una terapia nutricional optimizada), mala cicatrización de heridas e infecciones recurrentes. Además, tiene un proceso inflamatorio persistente de bajo grado con defectos en su inmunidad innata y adaptativa.

Son enfermos que presentan importante debilidad muscular con dificultades para progresar en el destete ventilatorio, pueden desarrollar úlceras por presión y alteraciones psicológicas derivadas de su capacidad y de la alteración  del eje neuroendocrino, estos puntos dan al origen de este nuevo paradigma. (Tabla 2)

Tabla 2

 

Nace un nuevo fenotipo de fracaso multiorgánico
Estancia en UCI prolongada. Disfunción orgánica manejable
Agresiones inflamatorias de fase aguda persistente
PCR elevada
Neutrofilia y linfopenia
Caquexia a pesar de una terapia nutricional especializada
Cicatrización pobre y ulceras por decubito
Sepsis recurrente
Traslado a unidades de crónicos o rehabilitación

Enfoque terapéutico

El tratamiento debe enfocarse en interrumpir este ciclo vicioso que enfrenta el paciente con PICS.

La mayoría de las modulaciones anti-inflamatorias se han intentado de manera  temprana después del evento séptico, pero no durante la inflamación persistente que se observa en el PICS. Además, las similitudes en la inmunosupresión vistas en PICS y el cáncer avanzado proporcionan una base racional para la implementación de estimulantes del sistema inmune en estos pacientes.

Por otro lado, se ha demostrado que la movilización precoz que comienza en la UCI genera mejoras en los resultados funcionales, disminuyen la estancia en  UCI y la estancia hospitalaria.

Según Fiatarone et al, las dos estrategias más convincentes para combatir sarcopenia, y por lo tanto PICS son el ejercicio y la nutrición anabólica. La nutrición anabólica  puede ser definida como dirigida a 0,8-1,5 g/kg/d de consumo diario de proteínas.

Estos pacientes deben consumir al menos 1,2-2,0 g/kg/día de proteína. La sarcopenia es otro ejemplo de caquexia inducida por inflamación crónica, en este caso se recomienda el aporte de 1,5 g/kg/día de proteína.

Dentro de los componentes de las fórmulas enterales, con fines de inmunomodulación podemos encontrar a: la arginina, ácidos grasos omega-3, aceite, glutamina, selenio, vitamina C y vitamina E.

Además, sin lugar a dudas las fórmulas enterales  hiperproteicas son de elección.

Los resultados que utilizan estas diversas fórmulas terapéuticas se asocian con una disminución de la ventilación mecánica, infección y la duración de la hospitalización. Curiosamente, los datos no demuestran una reducción en la mortalidad.

Según la experiencia en quemaduras graves, estos pacientes también se beneficiarán de recibir hormonas anabólicas, terapia intensiva con insulina y betabloqueantes.

En la tabla 3, se enumeran las terapias claves en el aspecto nutricional

Terapias claves en el aspecto nutricional del PICS

Medida                Algunos beneficios
Aporte proteico Atenuar el catabolismo
Oxandrolona Incrementa masa muscular.

Mejora la cicatrización de heridas

Beta bloqueantes Atenúa el hipermetabolismo
Vitamina D Probables mejoras en los postoperatorios
Creatina Aumenta la masa magra
Leucina Potente estimulante de la síntesis de proteínas
Arginina Promueve la proliferación de linfocitos y fibroblastos, y sirve como sustrato intracelular para la producción de óxido nítrico en macrófagos para mejorar la actividad bactericida.

Secretagogo que aumenta los niveles de hormona de crecimiento, prolactina, somatostatina, insulina y glucagón.

Perspectivas:

Con todo lo anterior creemos que el PICS, no sólo exacerba dramáticamente la sarcopenia del envejecimiento, sino que de muchas maneras imita la fisiopatología de esta.

De acuerdo con Delano y Moldawer et al, “la caquexia representa un estado metabólico complejo caracterizado por pérdida progresiva de peso, pérdida muscular, atrofia muscular, anemia secundaria y agotamiento del tejido adiposo del huésped y almacenamiento de músculo esquelético mediados principalmente por citoquinas y hormonas, con una menor contribución de compuestos derivados de tumores y neuropéptidos. Las anomalías asociadas con la caquexia en el cáncer, la sepsis y ahora PICS se manifiestan por defectos en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas mediados en parte por las citocinas TNF-α, IL-1, IL-6 e IFN-γ.

Teniendo en cuenta que los enfermos con alto riesgo de padecer PICS son la población mayor de 65 años o portadora  de comorbilidades importantes y cada vez hay más enfermos crónicos, lo más probables es que la incidencia de PICS aumente en las unidades  de críticos los próximos años.

El manejo del PICS requerirá nuevas tecnologías para la vigilancia directa, la modulación del estado nutricional individual del paciente y la respuesta inmune.

Conclusiones:

La FMO ha desafiado a los médicos de la UCI durante las últimas cuatro décadas. A través de enormes esfuerzos de investigación y avances en la atención, los resultados de la FMO han mejorado, pero la epidemiología del trastorno ha evolucionado a través de una serie de fenotipos clínicos..

Exactamente lo que sucede con estos pacientes  una vez dados de alta no está claro, pero una parte sustancial es si se están deteriorando en un nuevo fenotipo  de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo (PICS).

Su curso clínico se caracteriza por la pérdida persistente de masa corporal magra y la imposibilidad de obtener rehabilitación, la reincidencia de sepsis que requiere  nueva hospitalización, el aumento de la dependencia funcional y un camino inexorable hacia la muerte.

Desde una perspectiva nutricional, el problema más evidente en pacientes con PICS es la persistencia de caquexia inducida por la inflamación que impide la rehabilitación efectiva. Esto ocurre a pesar del apoyo nutricional tradicional (que tiene sus méritos durante la fase aguda de la enfermedad crítica).

Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar estrategias de nutrición anabólica a medida que estos pacientes entran en la fase de recuperación de PICS. Si bien hay datos limitados de apoyo nutricional disponibles de esta población PICS recién descripta, hay observaciones hechas en otras poblaciones de pacientes (incluyendo quemaduras, cáncer y sarcopenia) que probablemente sean relevantes para PICS. Con base en estas observaciones, las dietas altas en proteínas complementadas con leucina (para promover el anabolismo) y arginina parecen ser recomendaciones lógicas.

Debemos reconocer que nuestra responsabilidad se extiende más allá del paciente en la UCI. Desafortunadamente, PICS se convertirá en una epidemia si no se alcanzan prontamente tratamientos eficaces, y será el próximo paradigma en cuidados intensivos.

Dr. Fernando Lipovestky

Médico especialista en Terapia intensiva

Médico especialista en Nutrición

lipovestky@gmail.com

 

11. Lecturas sugeridas

–    Moore FA, Moore EE. Evolving concepts in the pathogenesis of post injury multiple organ failure. Surg Clin North Am. 1995; 75:257–277.

–    Gentile LF, Cuenca AG, Efron PA, Ang D, Bihorac A, McKinley BA, et al. Persistent inflammation and immunosuppression: a common syndrome and new horizon for surgical intensive care. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 72:1491–1501.

–    Vanzant EL, Lopez CM, Ozrazgat-Baslanti T, et al. Persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome after severe blunt trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76:21–29. discussion 29–30.

–    Daly BJ, Douglas SL, Gordon NH,et al. Composite outcomes of chronically critically ill patients 4 months after hospital discharge. Am J Crit Care. 2009; 18:456–464.

–    Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med. 2014; 370:1626–1635.

–    Nelson JE, Meier DE, Litke A, Natale DA, Siegel RE, Morrison RS. The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med. 2004; 32:1527–1534.

–    Delano MJ, Moldawer LL. The origins of cachexia in acute and chronic inflammatory diseases. Nutr Clin Pract. 2006; 21:68–81.

 

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