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Cuidados de enfermería en un paciente sometido a un trasplante alogénico de progenitores hemapoyéticos. Caso clínico

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Autores: Lic. Andrea Analía Kucuk
Lic. Juan Luis Villafañe

RESUMEN

El trasplante de medula ósea consiste en la recolección e infusión de células madre hematopoyética por vía venosa, cuyo fin es restaurar la función de la medula ósea y que ésta sea capaz de producir células sanguíneas con normalidad. Es un proceso complejo, por lo cual se debe contar con personal capacitado que conozca todas las etapas del trasplante y sus posibles complicaciones. Es enfermería la encargada de prestar los cuidados para favorecer la recuperación del sujeto de cuidado y la que brinda atención de calidad en forma holística al paciente y su familia. Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería en un paciente sometido a un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos en el Hospital Público de la ciudad de Posadas con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados de enfermería identificando las principales complicaciones que se presentan en este tipo de pacientes en la etapa post trasplante de medula ósea y aplicando actividades específicas para cada patrón de salud. Se ha llevado a cabo una valoración de acuerdo a los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, exponiendo los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.

Palabra clave: Cuidados, células Progenitoras hematopoyética, Trasplante.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:
Los que han participado en su elaboración no tienen conflictos de intereses. El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio.
Los datos se han obtenido siguiendo las pautas brindadas por el equipo de docencia e investigación del Hospital Esc. Dr. Ramon Madariaga.

INTRODUCCIÓN

En Argentina se desarrolla el registro nacional de donantes de órganos en 1986 y en abril del año 2003 comienza a funcionar el registro de CPH en al ámbito del INCUCAI con la ley núm. 25.392. Agrupa registros de más de 63 países y cuenta con más de 63 millones de personas inscriptas, donde se gestiona la búsqueda de donantes para pacientes con indicación de trasplante.
En la actualidad, el 95 %de los trasplantes realizados son autólogos (con células del mismo paciente) y el 80 % de los trasplantes alogénicos (con células provenientes de un donante), se realizan con sangre periférica. Lo que define el tipo de trasplante es la enfermedad.
El trasplante de medula consta de tres etapas
1-Pre trasplante, en donde se da instrucciones al paciente y familiares del proceso
2-Recolección de células.
3-Infusión de las CPH.
La evaluación pre trasplante constituye la herramienta más importante para definir la elegibilidad del trasplante, la intensidad el régimen, seleccionar la profilaxis farmacológica, etc.
El servicio de trasplante es un servicio con características especiales, un sector cerrado con ventanas selladas, habitación individual con filtros hepas que purifican hasta un 99,7% el aire que ingresa, también posee ante sala con baño individual donde se mantienen estrictas normas de higiene. Los pacientes ingieren alimentos sin crudos y agua segura. El ingreso de visita es restringido y con medidas de aislamiento y vigilancia. El lavado de manos es imprescindible antes y luego de atender a cada paciente, resultando el mejor método de prevención de infecciones.

El servicio de Tamo del Hospital Esc. Dr. Ramon Madariaga (HEADRM) se inauguró en mayo del año 2017, desde ese entonces se venía realizando trasplantes autólogos; pero, a partir del 13 de agosto de 2021 se realizó por primera vez un trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) con un donante relacionado en forma exitosa, hecho relevante y muy importante para nuestra provincia ya que es el único centro de trasplante de medula ósea del nordeste de nuestro país en donde se realizan estos procedimientos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Sujeto de cuidado de 34 años de edad, comerciante oriundo de la localidad de Puerto Rico. Diagnosticado con Linfoma de Hodgkin en mayo del 2019. Sin antecedentes médicos evidentes.
Antecedentes familiares: Ca de próstata (padre)
Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía.
Se realizó primera línea de quimioterapia según protocolo R-ABVD por 6 ciclos (mayo a noviembre 2019). Por progresión de enfermedad se realiza segunda línea de tratamiento con el esquema R-ESHAP por tres ciclos con buena tolerancia al tratamiento. En la evaluación de fin de tratamiento se observa persistencia de adenopatía. Se realiza tercera línea de tratamiento en noviembre del año 2020 con buena respuesta. Presentó neutropenias por lo cual requirió filgastrim. Se realiza Pet a fin de evaluar la posibilidad de trasplante autólogo, que no fue posible por no obtenerse buena celularidad de sangre periférica en dos intentos; por lo que se decide trasplante alogénico relacionado (hermano).
Valoración de enfermería: Sujeto de cuidado se encuentra lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, comunicativo (refiere incertidumbre por su estado de salud, aunque se siente contenido por todos y le motiva salir adelante). Se moviliza por sus propios medios sin ayuda, Boca sin lesiones, piel íntegra, no se visualizan edemas.
Se realiza control de peso, talla y signos vitales: PA120/60, FC: 87, FR:18, Tº: 36.3, SAT: 98%, Peso: 83.700 KG, Talla: 1.64 mtrs.
Demuestra interés por los cuidados. La situación de pandemia restringe las visitas, su hermana es la que le provee de ropa y se ocupa de los trámites médicos. Tiene esposa y dos hijas (8 y 13 años) con las cuales mantiene comunicación a diario por vía telefónica (WhatsApp y video llamadas).
Enfermería realiza un plan de cuidados para pacientes sometidos a trasplante de médula ósea que incluyen la disminución de ansiedad, temor, manejo de las reacciones adversas de la quimioterapia como náuseas, vómitos, astenia, dolor, desequilibrio nutricional, deterioro de la movilidad, disminución de autoestima entre otros.

Procedimientos terapéuticos:
●Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
●Tratamiento quimioterápico intravenoso.
●Transfusión de plaquetas.
●Transfusión de concentrados de hematíes.
●Administración de G-CSF.
●Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
●Profilaxis antifúngica.
●Profilaxis antibiótica.
●Profilaxis antiviral.
●Radiografía de tórax.
●Aislamiento por neutropenia
Evolución:
1-Acondicionamiento el día 05/08/2021, con protocolo BEAM (citarabina, carmustina, etopósido, melfalam).
2-Colecta de células progenitoras de familiar el día 11/08/2021.
3-Infusión de CPH: el 12/08/2021
4-Evolución: El paciente evoluciona con buena tolerancia al protocolo de acondicionamiento. Ha recibido profilaxis infecciosa con Ciprofloxacino, Fluconazol y Aciclovir.
5-Engraffmente de neutrófilos el 26/08/2021. Engraffmente de plaquetas el mismo día (día + 14): Hematocrito: 23. Leucocitos: 1320. Plaquetas: 26,000.Hemoglobina: 8,2
Complicaciones post-trasplante:
●Náuseas
●Vómitos
●Astenia
●Mucositis oral grado 2, no ha requerido NPT.( Día +17): hematocrito: 21. Leucocitos: 110. Plaquetas: 6,000. Hemoglobina: 8,2
●Día +5: fiebre neutropénica, sin aparente foco infeccioso, ni documentación bacteriológica, que se resolvió con antibioterapia intravenosa de amplio espectro de forma empírica.
●Pérdida de peso y masa muscular.
●Ansiedad/temor, estrés psicológico.

METODOLOGÍA

Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería para un paciente sometido a un trasplante alogénico. Se realiza una valoración de enfermería en periodo posterior a la infusión de células progenitoras hematopoyéticas, mediante el modelo de Marjory Gordon. Los datos son obtenidos de la historia clínica RISMI, mediante entrevista con el propio paciente y a través de su exploración física en el periodo de su internación. Una vez realizada la valoración, se exponen los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC de los principales diagnósticos de enfermería por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MARJORY GORDON
Para realizar esta valoración utilizamos el modelo de valoración de los once patrones funcionales de Marjory Gordon, los cuales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano y que se dan una manera secuencial a lo largo del tiempo.
Patrón 2 Nutricional – Metabólico
Se valoró números de ingestas diarias, preferencias de alimentos, alteraciones bucales como la mucositis (localización, grado, dolor), dificultades para masticar o tragar, problemas digestivos como las náuseas, vómitos o pirosis, inapetencia, intolerancias alimenticias, alergias, alteraciones de la piel como fragilidad de uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura, coloración. Pérdida de peso y masa muscular. Sujeto de cuidado con dieta onco normal sin crudos.
Resultado: El patrón nutricional metabólico se encuentra alterado por presentar: IMC es inferior a 18,5%. Presenta una nutrición desequilibrada por no ingerir las cuatro comidas diarias acompañado de una ingesta de líquidos escasos. Presenta problemas en la boca con dificultad para masticar y tragar por lesiones en la mucosa (mucositis) también problemas digestivos como episodios de náuseas y vómitos. Inapetencia e intolerancias alimenticias.
Diagnóstico de enfermería:
●0045 deterioro de la mucosa oral
●0002 desequilibrio de nutrición por defecto
●0134 nauseas

●F/R: trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
●Resultados NOC:
o1009 estado nutricional:
Ingestión de nutrientes
1100 higiene bucal, realización de buches con soluciones de clorhexidina y lidocaína según indicación.
1618 control de náuseas y vomito.
●Intervenciones NIC:
o1160 monitorización nutricional
o1730 restablecimiento de la salud
o1450 manejo de las nauseas
Evaluación:
✔El sujeto refiere mejoría de su cavidad bucal con adherencia a los cuidados como ser la higiene, realización de buches con clorhexidina, lidocaína, etc.
✔Se realiza educación en cuanto a la importancia de ingerir alimentos líquidos.
✔Apropiada colaboración y registro de la cuantificación de egresos e ingresos.

Patrón 4 Actividad- ejercicio
Se valoró si se moviliza por sus propios medios, si existe pérdida de fuerza, tono muscular, si existe debilidad generalizada, cansancio, falta de interés en realizar tareas diarias, sedentarismo, falta de interés en realizar actividades recreativas.
Resultado: el patrón actividad-ejercicio se encuentra alterado por presentar cansancio excesivo, hipotonía muscular, sedentarismo, falta de interés en realizar actividades recreativas.
●Diagnóstico de enfermería:
●00085 deterioro de la movilidad física
●Definición: Limitación del movimiento independiente, del cuerpo o de una o más extremidades
●Factores relacionados: malestar, dolor y medicamentos.
●Manifestado por: la movilidad reducida
●0092 intolerancia a la actividad
●Manifestado por la astenia
●Resultados NOC:
o0208 movilidad
o0007 nivel de fatiga
●Intervenciones NIC:
o0221 terapia de ejercicios con la ambulación
o0180 manejo de la energía.
o1800 ayuda al autocuidado.
Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.
Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, aseo y alimentarse.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
Evaluación:
✔El sujeto se mantiene mas activo, camina en su habitación, realiza ejercicios con movimientos de miembros inferiores al borde de la cama.
✔Refiere no sentirse cansado y se muestra colaborativo en los cuidados de aseo diario.

Patrón 5 Sueño-descanso
Se valoró si el paciente presenta dificultad para conciliar el sueño por las noches, descansar o relajarse durante el día. Si necesita ayudas para dormir (fármacos o rutinas), tiempo dedicado al sueño, problemas de salud física que provoquen dolor o malestar, estado de ánimo como ansiedad, depresión, situaciones ambientales que provoquen estados de estrés, tratamientos farmacológicos que puedan alterar el sueño.
Resultados: el patrón sueño-descanso se encuentra alterado porque el paciente refiere dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz tanto de día como la noche, presenta somnolencia diurna, cansancio relacionado con la falta de descanso, usa ayuda de fármacos prescriptos para dormir de noche.
●Diagnóstico de enfermería:
●00095 deterioro del patrón del sueño
●Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
●Factores relacionados: separación de las personas significativas (esposa/hijas)
●0146 ansiedad
●Resultados NOC:
o01402 control de la ansiedad.
●Intervenciones NIC
1850 mejorar el sueño
o5880 técnicas de relajación
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.

Evaluación:
✔El sujeto refiere conciliar el sueño, demuestra sensación de descanso en su rostro.
✔Se muestra más activo y animado.

Diagnóstico de Riesgo
Patrón 10: AFRONTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS
●Diagnóstico de enfermería:
●00148 temor
●Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
●Factores relacionados: falta de familiaridad con la experiencia.
●Manifestado por: inquietud y la incertidumbre.
●Resultados NOC:
●1404 control del miedo
●Intervenciones NIC:
●5380 potenciación de la seguridad
*Disponer de un ambiente no amenazador.
*Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.
*Mostrar calma.
*Aumentar el afrontamiento.

CONCLUSIóN

La neutropenia post quimioterapia está identificada como el factor que más predispone a la infección en estos pacientes trasplantados con células progenitoras, debido a que los neutrófilos constituyen el principal sistema de defensa del organismo. La etapa de post trasplante es la que más énfasis y atención se debe brindar a los mismos, etapa que conlleva riesgos por las complicaciones como la toxicidad de los regímenes de acondicionamiento y pancitopenia. Además de generar lazos de comunicación efectiva con el sujeto de cuidado, dando la posibilidad de que exprese sus dudas, sentimientos.
El enfermero como miembro activo del equipo multidisciplinario resulta clave en la prevención de infecciones del paciente trasplantado, pues sus cuidados están encaminados a cumplir medidas de higiene y confort, asegurar la nutrición adecuada, brindar educación y medidas de soporte, lo que favorece restablecer, conservar y promover la salud del paciente trasplantado.
La valoración diaria permite identificar las necesidades para llevar a cabo una planificación y ejecución de los cuidados para asegurar el éxito de nuestros trasplantes.

Referencias Bibliográficas
1-Rodriguez F.L. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA. https://orcid.org/0000-0002-5408-6263. RPUNTOS.
2-Zerga M., Tartas N., Avalos J., Celano M., Manual de Enfermería y Oncología. Buenos Aires. 2015.
3-Diagnosticos de Enfermería. Nic-Noc. Definiciones y clasificaciones. Duodécima edición.2021-2023.

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