Colocación de sonda nasogástrica tipo K 108: qué dice la legislación

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Leyes de enfermería. La profesión se encuentra legislada y regida por tres leyes, según el lugar donde se desarrolle la actividad. Estas leyes son:

Ley 24004: Es la ley nacional. Fue sancionada el 26 de septiembre de 1991, en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, firmada por el presidente Carlos Menem y por el ministro Avelino Porto, promulgada el 23 de octubre de 1991.

Ley 12245: Es la ley de la provincia de Buenos Aires. Fue sancionada el 9 de diciembre de 1998, en la Sala de Sesiones de la Honorable Legislatura de la Provincia de Buenos Aires, la Honorable Cámara de Diputados, y promulgada el 14 de enero de 1999.

Ley 298: Es la ley de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fue sancionada el 25 de noviembre de 1999, por la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, firmada por el Jefe de Gobierno, Aníbal Ibarra, y por el secretario parlamentario, Orlando Grillo; fue promulgada de hecho el 5 de enero de 2000.

Cuando hablamos de la colocación de SNG encontramos que en la reglamentación del artículo 3 de la ley 24004 que en el inciso 19 se estipula “realizar todos los cuidados de enfermería encaminados a satisfacer las necesidades de las personas en las distintas etapas del ciclo vital según lo siguiente: a) Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus necesidades o problemas en el área de su competencia e implementar acciones tendientes a satisfacer las mismas. b) Participar en la supervisión de las condiciones del medio ambiente que requieren los pacientes de acuerdo a su condición. c) Controlar las condiciones de uso de los recursos materiales y equipos para la prestación de cuidados de enfermería. d) Supervisar y realizar las acciones que favorezcan el bienestar de los pacientes. e) Colocar sondas y controlar su funcionamiento” f) Control de drenajes. g) Realizar control de signos vitales”.

Debido a la falta de aclaración en este inciso, queda entendido como colocación de sondas (todas), no dice de qué tipo. Como profesional de enfermería creo que es un bache en nuestra ley, la cual debería ser más específica; de lo contrario deja al libre albedrio su colocación, quedando a criterio de cada profesional, que en algunas ocasiones se niega (por falta de conocimiento o por temor a su colocación). También esto depende del área en la que se encuentre el enfermero (UTI, Clínica, UCO ,Neonatología, Emergencia); de este modo en algunas instituciones la sonda coloca el médico y en otro, personal de enfermería. Claramente somos nosotros, los enfermeros, los que estamos en contacto permanente con el paciente y estamos más entrenados en su colocación, por eso al no estar especificado claramente en nuestra ley debemos conocer en su totalidad los métodos de inserción, mantenimiento y retirada de la sonda, así como también sus cuidados.

Sobre esta base he realizado un trabajo, tras revisar protocolos, artículos y guías con el fin de unificar criterios relativos al sondaje nasogástrico, porque creo que la diferencia reside en el conocimiento y la experiencia para la toma de decisiones. Propongo su lectura, para despejar aquellas dudas que yo también tenía antes de encarar este trabajo.

Tipos de sondas nasogástricas. Dentro de las sondas nasogástricas utilizadas en el aparato digestivo tenemos la sonda de Levin, sonda nelaton, sonda Salem, sonda de sengstakenblakemore, la sonda Kerr y la sonda de alimentación. La sonda nasogástrica es una técnica que consiste en insertar una sonda flexible por uno de los orificios nasales hasta el estómago. El sondaje también puede ser orogástrico, es decir, la introducción de la sonda por la boca hasta el estómago.

Aspiración del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico.

Auxiliar para el diagnóstico

• En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo.

Terapéutica

• Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos

Administración de alimentos

• Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas cuando no es posible la vía oral.
• La alimentación debe cambiarse cada 24hs.

Complicaciones que podrían surgir durante su colocación y luego de ella.

• Traumatismo y/o hemorragia nasal faríngea o laríngea.
• Obstrucción o intubación laringotraqueal.
• Aspiración del contenido gástrico.
• Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.
• Complicaciones irritativas como rinitis, faringitis, esofagitis, gastritis, Aspiración, malestar e incomodidad.
• Neumotórax traumático.
• Derrame pleural iatrogénico.
• Otras

Diferencias entre sonda de tipo K 108 y K 9

K108

• Tubo de poliuretano (menos riesgo de colonización por microorganismos) utilizado para la alimentación y administración de medicamentos.
• Posee línea radiopaca, para ser visualizada por rayos X en su localización.
• Posee contrapeso en extremo distal, evita que se mueva una vez colocada.
• Guía metálica para facilitar su colocación.
• Guía numérica permite visualizar si la sonda se ha movido de su ubicación original.
• Su desventaja es que se obstruye con facilidad.
• Los casos de complicación se dan mayormente durante su colocación, aunque cabe destacar que el porcentaje es bajo.

K9,10 – 11

• Tubo de PVC, plástico, silicona
• Se utiliza para el vaciado gástrico, descompresión abdominal.
• Posee orificios laterales y uno distal.
• Es de bajo costo.
• Como desventaja podríamos decir que es rígida y el ácido gástrico la endurece y causa irritación.
• En función del material con que estén hechas serán más o menos duras, y siempre son flexibles.

Contraindicaciones para su colocación.

• Presencia de vómitos persistentes.
• Hemorragia gastrointestinal aguda.
• Contraindicaciones para el lavado gástrico obstrucción nasofaríngea o esofágica.
• Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base de cráneo.
• Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
• Coagulopatía severa no controlada.
• Nunca en caso de ingestión de ácidos o sustancias causticas o derivados del petróleo.
• Presencia de varices esofágicos o esofagitis severa.

Es claro que cualquier procedimiento que le practiquemos debe ser explicado, con el objetivo de disminuir el temor a lo desconocido, al dolor o a la incomodidad que le pueda causar. En cuanto al tiempo de permanencia y cambio de la sonda, tenemos: 7-10 días tipo Levin, de 1 a 3 meses en sondas de alimentación o larga permanencia, siendo un factor importante que determina la probabilidad de adquirir una infección respiratoria.

Técnica de colocación en paciente adulto

Equipo y materiales

• Sonda nasogástrica (SNG) K 9, 10, 11, K108
• Lubricante hidrosoluble (xilocaína jalea)
• Cinta adhesiva hipoalergénica
• Toalla pequeña
• Bolsa de drenaje
• Vaso con agua
• Guantes no estériles
• Pañuelos de papel
• Estetoscopio

Procedimiento

• Lávese las manos y póngase los guantes.
• Explique el procedimiento al paciente y a su familia
• Coloque al paciente en una posición cómoda (Fowler alta, con almohadas detrás de la cabeza y eleve la cama hasta llegar a un nivel confortable para el enfermero).
• Sitúese a un costado de la cama.
• Coloque la toalla en el pecho del paciente y entréguele los pañuelos de papel
• Intente que el paciente se relaje y respire con normalidad, evalúe la entrada de aire en ambas fosas nasales
• Mida la distancia para colocar la sonda: (Medición tradicional: mida la distancia desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta la apófisis xifoides).
• Marque la longitud de la sonda que deba ser insertada con un pequeño trozo de cinta adhesiva
• Corte una tira de 10cm de largo de cinta adhesiva hipoalergénica y divida a lo largo por la mitad, (o adecuada al paciente) y colocar en la bandeja de materiales
• Lubrique el extremo final de la sonda con lubricante hidrosoluble.
• Dígale al paciente que extienda el cuello hacia atrás. Elevar ligeramente la punta de la nariz e inserte la sonda lentamente por el orificio nasal elegido con la punta curvada dirigida hacia abajo.
• Continúe haciendo avanzar la sonda por el piso de la nariz, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja. Cuando sienta resistencia aplique una ligera presión hacia abajo para hacer avanzar la sonda (no fuerce más allá de esa resistencia)
• Si encuentra resistencia, intente hacer rotar la sonda y compruebe si ésta avanza. Si aun así se resiste retírela, deje al paciente que descanse, vuelva a lubricar la sonda e intente por la otra fosa nasal
• Continúe la inserción de la sonda hasta justo pasada la nasofaringe con una suave rotación
• Dele un poco de agua para que la mantenga en la boca
• Pídale al paciente que flexione la cabeza hacia adelante, tome un pequeño sorbo de agua y trague. En ese momento comience a ingresar la sonda rápidamente
• En el caso de que el paciente no pueda tomar líquidos dígale que trague en seco. Haga avanzar la sonda cada vez que trague
• Si el paciente comienza a toser, a hacer arcadas o a sofocarse, retire ligeramente la sonda e interrumpa su avance.
• Si continúa tosiendo durante su colocación retire ligeramente la sonda hacia atrás, si continúa teniendo náuseas verifique el estado de la parte posterior y verificar que la sonda no esté enroscada en ese lugar
• Una vez que el paciente esté relajado continúe introduciendo la sonda hasta la distancia deseada.

Medidas de control y seguridad.

• Pídale al paciente que hable
• Inspeccione la parte posterior de la faringe para detectar acodamientos de la sonda
• Cargue la jeringa con 10 o 20 cm de aire y conéctelo a la sonda. Mientras inyecta el aire rápidamente en su interior, ausculte la zona situada sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
• Aspire suavemente el contenido gástrico y observe el color
• Si la sonda no está en el estómago empújela unos 2-5cm y repita los pasos de verificación
• La correcta fijación es importante para evitar la reintroducción y para evitar el riesgo de aspiración si se deslizara y quedara en esófago.

Factores de riesgo que se asocian con complicaciones

• Pacientes poco colaboradores.
• Alteraciones en el estado mental.
• Alteraciones de los reflejos orofaríngeos.
• Traumatismo cráneo encefálico paciente con ventilación mecánica sedación y/o paralizado.

Cuidados de la sonda nasogástrica

• Aseo de la cavidad oral
• Lubricación
• Cambiar la fijación
• Medir el contenido drenado
• Pinzar luego de administrar medicamentos o alimentos
• Mantener la permeabilidad de la cavidad oral (luego de administrar alimento o medicación)

Cuidados de la alimentación

• Este producto se suele presentar de forma hermética y debe conservarse en lugar fresco y seco. Antes de abrir el envase deben seguirse los siguientes pasos:
• Lavado cuidadoso de las manos
• Comprobar la fecha de caducidad
• El alimento se debe dar a temperatura ambiente
• Agitar antes de usar
• Si no se utiliza todo el producto, ciérrelo enseguida y guárdelo en la nevera 24 horas como máximo. Apunte en la bolsa o frasco el día y hora en la que lo ha abierto.
• Deseche todo el producto si lleva más de 24 horas en la nevera

Normas para su correcta administración

• Colocación del paciente: siente al paciente en una silla, o si está en cama incorporarlo de 30 a 45 grados con la ayuda de almohadones. Esta posición debe mantenerse durante una hora después de haber terminado.
• El alimento debe estar colgado por encima de la cabeza del paciente
• Administración por jeringa: antes de dar el alimento compruebe la correcta posición de la sonda mediante las señales exteriores.
• Debe permanecer en el mismo sitio de colocación.

Retirada de la SNG.  La retirada se producirá siempre bajo prescripción médica o cuando toque un cambio por caducidad; las sondas de corta duración suelen ser de PVC y tienen una duración aproximada de días (depende siempre de la norma interna de la Institución), las de larga duración son de poliuretano y duran meses.
Para proceder a la retirada de la SNG nos colocaremos guantes no estériles, nos dirigimos al paciente y le explicaremos lo que vamos a hacer, pinzaremos la sonda, le proporcionaremos un pañuelo de papel y colocaremos un recipiente sobre su torso, retiraremos el apósito nasal y le pediremos que inspire y expire lentamente, aprovecharemos la expiración para sacar la sonda de manera continua y medianamente rápido. Una vez extraída la desecharemos en una bolsa de basura y realizaremos higiene de las fosas nasales. Pediremos al paciente que se mantenga en posición fowler al menos 30 minutos para evitar aspiraciones.

Conclusión. Debido a que no se encuentra especificado en nuestra ley, nos deja como decisión propia su colocación o no; la diferencia estaría en que, como profesionales de enfermería, estamos capacitados. Algunos quizás tengan más práctica en su colocación, solo deberíamos informarnos más sobre el tema para evitar complicaciones o actuar sin signos de alarma.

La valoración de la correcta colocación de la sonda es fundamental para reducir al mínimo el riesgo de estas complicaciones en la colocación de la sonda nasogástrica en la vía respiratoria o en la vía gastrointestinal. Los principales resultados que podemos destacar son: RX luego de su colocación, la inspección visual de aspirado y auscultación no son indicadores fiables de la colocación correcta y no debe confiarse en ellas, debemos prestar atención a signos y síntomas como disnea, dificultad respiratoria, vómitos, sensación de plenitud, fiebre. Todo esto puede darse luego de su colocación, por eso es importante controlar al paciente. Los cuidados deben ser estandarizados y continuados, mejorando la relación con atención primaria al alta de enfermería.

Se debería promover la utilización de protocolos específicos en su implementación en cada sala de internación y permitir la adaptación a las necesidades particulares de cada uno de los pacientes dependiendo de sus antecedentes.

Los métodos correctos e incorrectos para monitorizar la posición de las sondas nasogástricas son los estudios de rutina: se recomiendan las imágenes radiográficas, también se utiliza la medición del pH del líquido aspirado mediante tiras o papeles de medición de pH (un pH aspirado de 5.5 o inferior); realizar rayos – X para confirmar la localización. Aunque es el método más seguro para confirmar la correcta colocación de la sonda, no se recomienda realizar pruebas radiológicas de forma rutinaria, sino mediante protocolos, como profesionales estamos capacitados para su colocación y para hacer énfasis no sólo en la prueba de RX, PH, aspiración de jugo gástrico o insuflación de aire para el posterior burbujeo en el cuadrante izquierdo; también debemos observar el estado del paciente.

A pesar de que se trata de una técnica que habitualmente presenta una buena tolerancia y bajo índice de complicaciones, en algunos casos puede provocar graves problemas. Estas complicaciones tienen baja incidencia, pero si se valora únicamente en pacientes no colaboradores el número de complicaciones aumenta exponencialmente; en la actualidad no existen estudios sobre como facilitar la técnica para evitar estas complicaciones, sólo existen recomendaciones. Queda demostrado que existe un alto nivel de conocimiento respecto del protocolo de enfermería en SNG y la proporción de profesionales que lo utiliza es significativo, pero no se demuestra en la práctica clínica. Es importante cumplir con el protocolo de enfermería para la colocación de sonda nasogástrica, antes, durante y después del procedimiento, tener un patrón secuencial y prevenir complicaciones, con el objetivo de mejorar y brindar una atención de calidad y calidez.

Dejanos tu opinión y tu experiencia sobre este tema.

 Licenciada Luciana Casal / MN 72694

Bibliografía:

-Sondaje nasogástrico – Protocolo y cuidados de Enfermería 2017.

-Complicaciones de la SNG – Medline plus

-Anmat 7392/15 Protocolos sobre colocación de SNG

-Leyes de Enfermería

-Colocación y cuidados en SNG – Enfermería Argentina

-Las enfermeras dicen – 2017