Extubaciones no planeadas: breviario de un problema vigente

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Introducción

Pese a los avances en la Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM), los eventos adversos (EA) durante su utilización siguen ocurriendo. Un EA que podría generar complicaciones serias en el paciente es la extubación de manera no programada. La misma puede ocurrir durante un procedimiento (traslado del paciente; higiene y confort; aspiración de secreciones; movilización; etc.) o cuando el mismo paciente se retira el tubo. Se denominan a estas extubaciones como Extubaciones (endotraqueales) No Planeadas (ENP).

El momento clínico en el cual se produce la ENP determina la evolución del paciente. El personal de enfermería es el que pasa mayor tiempo trabajando con el paciente intubado como también la familia. En consecuencia, se hace evidente la necesidad de contar con personal calificado y entrenado en el cuidado del paciente crítico, capaz de contemplar la complejidad de la patología del paciente y los factores de riesgo al momento de planificar los cuidados.

Estudios sobre protocolos de destete (1), aplicados por los profesionales de salud no médicos, refieren destetes más rápidos, menor duración de AVM y menor tiempo de internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). A su vez, sugieren una reducción de las extubaciones fallidas y de las neumonías asociadas al ventilador.

En la investigación que desarrollamos en un sanatorio de CABA en relación al tema y ante la dificultad de encontrar definiciones que se ajusten a elementos constitutivos del proyecto, entendemos la práctica de enfermería protocolizada como los procesos o procedimientos establecidos por programas estratégicamente confeccionados para gestionar pautas de comportamiento profesional en escenarios identificados. Los programas son realizados por sus actores y la intención es transformar esas pautas por culturas institucionales que otorguen respuestas a problemáticas de salud del paciente y su entorno.

En esta dirección, surgen algunos interrogantes: ¿Qué efectos podría ofrecer un programa de educación continua (PEC) que enseñe los cuidados de enfermería necesarios para la prevención de las ENP y que se construya desde la reflexión de sus propios actores?, ¿Cuáles efectos ofrecería en términos de adherencia, resistencia y continuidad de las buenas prácticas de enfermería? ¿Qué resultados ofrecería involucrar a otras disciplinas en el marco de la investigación?

Por otro lado, con el advenimiento de las “terapias abiertas” la permanencia de la familia del paciente no se limita al horario de visitas. ¿Cuál es el rol que ocupa la familia en el contexto de un programa de esta índole?

Se ha demostrado una relación directa entre la asistencia a los PEC y la mejora de la práctica de enfermería. Además, se ha visto alta productividad de los empleados entrenados apropiadamente, menos “accidentes” o errores de trabajo, mejor clima organizacional, satisfacción en el trabajo y mejores resultados del paciente (2)(3).

Los contenidos del PEC, en este sentido, otorgarían procesos estandarizados con herramientas útiles para realizar la valoración del paciente en AVM y planificar los cuidados de enfermería en su conjunto.

Existen estudios que valoran factores de riesgo para las ENP, como por ejemplo la existencia de dolor, mal manejo de la sedación (4), delirio (5), la dotación del personal de enfermería, horario o turno de la guardia (6)(7), etc. Sin embargo, los mencionados factores de riesgo no son evaluados en el desarrollo de un programa de educación continua que determine un cuidado de enfermería distinto en función de los riesgos detectados mediante el análisis e intervención por sus propios actores. Además, no he encontrado estudios publicados que establezcan una comunicación deficiente entre los integrantes del equipo de salud como probable causa.

A partir de lo antedicho, el propósito de la siguiente exposición será presentar una propuesta de clasificación del fenómeno. Seguidamente, realizar una aproximación a sus causas, consecuencias y prevención.

Palabras Claves: Asistencia Ventilatoria Mecánica (AVM); extubación no planeada; destete; Enfermería en cuidados intensivos; Educación continua.

Extubaciones no planeadas:

La primera aproximación a la problemática que nos ocupa es: la ENP es prevenible.

Existen dos tipos de ENP. Por un lado, las que en la bibliografía consultada son llamadas accidentales a las cuales denominaremos no intencionales.

Al respecto, Neira J. y col. problematizan el término “accidente” en el contexto del trauma. Establecen que las “lesiones son la consecuencia de una cadena causal de hechos y circunstancias en las que siempre podemos intervenir, para evitarlos o para mitigar sus consecuencias” (8). Proponen recategorizar los términos que contengan la palabra accidente, por otra que dé cuenta de su previsibilidad y que es prevenible. Por ejemplo, accidente laboral por lesiones en el ámbito laboral; accidentes domésticos por lesiones en el ámbito doméstico; accidentes de tránsito por coliciones o choques vehiculares, etc.

Siguiendo esta línea de ideas y razón, las ENP producidas en el contexto de una práctica de salud las denominaré ENP no intencionales, ya que son por un lado prevenibles y previsibles. Y por el otro no existe una intención terapéutica de extubar al paciente.

La otra clase de ENP, la que el propio paciente ejecuta, será entendida como autoextubación.

Sobre las ENP existen variados artículos y en rigor, con distinta nomenclatura. Considero importante mencionar cómo me referiré a las ENP dado que en ocasiones la forma nombrar un fenómeno deriva en su tratamiento. Una cuestión importante es la diferencia, referida líneas arriba, entre accidentales y no intencionales.

Murillo y col. (9), define las ENP como:

-Autorretirada: cuando el propio paciente se extrae el tubo, sonda o catéter.

-Retirada durante una maniobra: salida accidental durante la realización de algún procedimiento al paciente (cambio de ropa de cama, cambios posturales, levantar al sillón, etc.)

-Retirada por obstrucción: cuando era necesario cambiar o retirar el tubo, sonda o catéter, al comprobar su obstrucción, ya fuese por oclusión de la luz, acodamiento o mal posición.

Basado en lo antedicho, clasificaremos a las extubaciones como:

Tabla 1 Las extubaciones (planeadas) se clasifican en:

Tabla 2 Las ENP se clasifican en: 

Introducción epidemiológica

La producción de ENP está estrechamente relacionada con la cantidad de pacientes, la cantidad de personal y los protocolos institucionales en relación al monitoreo de los pacientes.

El Ministerio de Salud de la República Argentina no ofrece una estadística sobre este fenómeno.

Chevron y col. (10) realizaron siete auditorias clínicas, entre 1995 y 2002 por períodos consecutivos de más de 12 meses, para determinar la frecuencia y los factores de riesgos asociados con la ENP en una Unidad de Cuidados Intensivos general de 22 camas. Establecieron, primero, que la incidencia de ENP disminuyó con el destete precoz y la extubación dirigida por enfermeras en la UCI quirúrgica luego de la introducción de guías de práctica clínica. Segundo, que el monitoreo de ENP en la UCI proporciona información importante sobre la calidad de atención.

La incidencia de ENP varía considerablemente entre los reportes, y las autoextubaciones representan la mayoría de los casos. La agitación, especialmente cuando está combinada con una inadecuada sedación, y una disminución de la vigilancia al paciente son los mayores factores de riesgo para las ENP. El personal con escasa experiencia y la inapropiada fijación del tubo podrían ser importantes, mientras que la restricción física sigue siendo controversial (11). La ENP puede ser seguida de complicaciones graves, principalmente aspiración pulmonar de contenido gástrico, edema laríngeo y mayor riesgo de neumonía. La necesidad de reintubación es un determinante principal de la evolución del paciente (11).

De Groot y col. (12) realizaron un estudio en el que se produjo una ENP en el 2% de los pacientes ventilados mecánicamente.

La incidencia de ENP es aproximadamente 10%, variando desde el 2.8% al  20.6%. No obstante, ese porcentaje depende, en gran medida, de las unidades encuestadas (clínicas o quirúrgicas) y de la duración de la AVM  (13).

Probables consecuencias de las ENP

De Lassense A. y col. han evaluado prospectivamente la ocurrencia y los resultados de las ENP (autoextubación y extubación no intencional) y reintubación después del destete, y examinaron la hipótesis de que estos eventos pueden diferir en cuanto a su influencia en el riesgo de neumonía intrahospitalaria (14).

Un análisis comparativo entre los casos y los controles evidenció mayor mortalidad, mayor estancia en la UCI, mayor estancia hospitalaria y mayor riesgo de contraer una neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) cuando los enfermos sufren un episodio de ENP (15).

La extubación no intencional pero no la autoextubación o reintubación después del destete aumentó el riesgo de neumonía intrahospitalaria. Estos 3 eventos y su evaluación pueden funcionar como indicadores de calidad de atención (14).

La muerte inminente en los casos de intubación dificultosa con fallo en la reintubación es el peor de los resultados.

Cómo abordar el problema

Según Kiekkas (11), al identificar los factores de riesgo para ENP y minimizar su incidencia a través de estrategias preventivas apropiadas son requisitos previos para mejorar la calidad del cuidado de enfermería y la seguridad del paciente en la UCI. Y agrega luego, que se espera de la implementación de programas educativos o de mejoramiento de la calidad generen el aumento del conocimiento del personal sobre los factores de riesgo para la ENP, promoviendo las habilidades sobre procedimientos seguros y estandarizados para el cuidado del paciente y aumentando el cumplimiento de los mismos.

Planificar un PEC que contemple la estructura, que analice los procesos, que estandarice las prácticas de enfermería, pero que por sobre todas las cosas posea como motor la reflexión de sus propios actores podría convertirse en una herramienta útil para las UCI.

Una cuestión lógica emergente es: a menor tiempo de AVM, menor riesgo de ENP. Un paciente con mayores días de internación y AVM, es un paciente que recibe mayor cantidad de prácticas, consideradas algunas de ellas de riesgo para producir una ENP. Cabe aclarar que no hay una relación directa entre una mayor cantidad de días de internación y la ENP, sino que tiene mayor riesgo.

Un estudio reveló que los pacientes con estadía prolongada tienen una alta prevalencia de complicaciones asociadas a la internación y mortalidad, con un alto consumo de días cama y recursos de alta complejidad dentro de la UCI (16). Los factores de riesgo para la estadía prolongada ajustados entre sí según el Modelo múltiple de regresión logística (MRLM) fueron: pacientes infectados, con patología del Sistema Nervioso Central (SNC), necesidad de soporte nutricional y bajo soporte ventilatorio mecánico (16).

No se encuentra en la totalidad del imaginario profesional las consecuencias de las ENP, quiero decir, el aumento de mortalidad por un fenómeno (según lo establecido líneas arriba) prevenible. En este sentido podría esperarse que los pacientes que se encuentran en proceso de destete no reciban cuidados protocolizados distintos al del resto de los pacientes.

La correlación entre tiempo de cuidados de enfermería e incidencia de extubación no intencional indicó que esta disminuye con el aumento de atención de enfermería. Los resultados en una investigación demuestran la influencia del tiempo de atención de enfermería, en los resultados de la atención prestada (17).

Por ejemplo, una discusión sobre la posición y fijación de TET, y sobre la estrategia de ventilación y la extubación anticipada, debe incluirse como parte de una evaluación diaria del riesgo del paciente, y se ha demostrado que las listas de verificación aseguran que esto se realiza con efectos beneficiosos sobre las tasas de ENP (18).

En un estudio reciente (19), la presencia o no de los protocolos de destete fue el predictor más fuerte para las ENP. Aunque en el mismo estudio Jaracovic estableció una baja adherencia a los protocolos.

Según Bourdieu (20), es necesario reconocer a la práctica una lógica que no es la de la lógica, para evitar pedirle más lógica de la que puede dar y condenarse así bien a extraerle incoherencias, bien a imponerle una coherencia forzada. El análisis de los diferentes aspectos, por lo demás estrechamente interdependientes, de lo que puede llamarse el efecto de la teorización, hace aparecer en negativo, algunas de las propiedades de la lógica de la práctica que escapan por definición a la aprehensión teórica.

Por esta razón, uno de contenidos que debería haber es una lista de verificación de tareas y protocolos cumplidos, las que que se desprenden tanto del análisis y reflexión de los factores de riesgo cómo de su aplicación. Es posible así establecer el valor agregado a las prácticas en materia de significación.

Limitaciones de otros estudios: 

En un metaanálisis, Da Silva y col. (21) encontraron numerosas publicaciones sobre la ENP, pero pocos estudios evaluaban las estrategias preventivas de los eventos adversos y escasos ensayos clínicos han evaluado ENP.

Otro estudio, quizás de menor impacto que analizó los factores de riesgo en el posoperatorio, no consideró la ENP como un evento posible de ocurrir (22).

Si bien existe bibliografía que analiza los factores de riesgo para las ENP, estos lo hacen de manera aislada o en su mayoría son resultados de análisis retrospectivos. Dada la escasa bibliografía existente que relacione un programa de educación continua establecido por la reflexión de sus propios actores con la prevención de ENP, propongo esta línea investigativa.

Conclusión:

Las ENP ocurren a pesar de los avances tecnológicos. Es un fenómeno multifactorial, prevenible y previsible. Las denominadas “extubaciones” son siempre programadas. Sin embargo existen tambíen las ENP y pueden clasificarse en “no intencionales” y “autoextubaciones”. Como mencionamos líneas arriba es un fenómeno multifactorial, y tiene tantas maneras de abordarse como contextos existen. Una manera de hacerlo es, por un lado, realizando una categorización del riesgo de su producción.

Por el otro, disminuyendo los tiempos de ventilación mecánica, a través del tratamiendo de los factores que podrían prolongarla, como por ejemplo las infecciones nosocomiales, la no utilización de protocolos estandarizados de analgosedación, de valoración del delirio o de destete entre otros.

La implementación de protocolos o prácticas estandarizadas podrían ser gestionadas por PEC confeccionados por los propios profesionales en salud que recurrieron para su elaboración a procesos reflexivos de sus prácticas.

Profesor Percudani, J. Martín

Lic. Enfermería – Lic. Culturas Tradicionales

martinpercudani@gmail.com

Foto: Pixabay

Bibliografía:

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