Uso de opioides en Terapia Intensiva

Dr. Pablo Andrés Gastaldi (*)

Los opiodes son un grupo de sustancias que actúan sobre los receptores opiáceos. Sus tres subtipos  más importantes son: μ, δ y λ. Según su origen, se pueden clasificar en naturales, semisintéticos o sintéticos. Se obtienen a partir de la planta del opio (papaver somniferum) o plantas de la misma familia

Dentro de ellos, en el uso hospitalario,  podemos encontrar:

• Morfina
• Codeína
• Fentanilo
• Remifentanilo
• Tramadol
• Meperidina

Los opiáceos exógenos utilizados como analgésicos, como la codeína o la morfina, o los empleados como drogas de abuso, como la heroína, actúan principalmente sobre el receptor tipo μ, produciendo sus efectos principales en el SNC y el intestino, actuando como agonistas de estos receptores, lo que provocará analgesia, somnolencia, modificaciones del estado de ánimo, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, náuseas, vómitos y alteraciones del sistema nerviosoautónomoyendocrino.

Mecanismo de acción:

• Acción analgésica, supresión del dolor, abolición de las sensaciones desagradables (angustia, ansiedad), efecto sedante, efecto hipnótico, bienestar y euforia. Si aumentamos la dosis se produce sueño profundo y puede llegar al coma.
• La administración en sujetos sin dolor previo genera disforia, malestar, náuseas y vómitos.
• La acción analgésica es central, es decir, actúa sobre el encéfalo y la médula, los receptores m se encuentran en las astas dorsales de la médula espinal, al interactuar la morfina con éstos se impide que la información del dolor llegue a la corteza cerebral, con lo cual se impide que la sensación de dolor se haga consciente.
• Otra de las acciones de la morfina es la depresión respiratoria, por lo que una sobredosis puede llevar a un paro cardiorrespiratorio; la unión de la morfina con los receptores m y d va a disminuir la sensibilidad de las neuronas bulbo protuberanciales al CO2 y a la hipoxia.
• Hipotermia de origen hipotalámico.
• Miosis. Los pacientes dependientes de morfina tienen miosis porque se afecta el núcleo oculomotor. En situaciones de hipoxia grave por sobredosis puede aparecer lo contrario (midriasis paralítica)
• Nauseas y vómitos por la activación de la zona quimiorreceptora.
• Además de esto hay efectos gastrointestinales, como el retraso del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad intestinal, lo que producirá estreñimiento; para evitarlo se dan laxantes
• Retención urinaria.

Uso de los opiodes: las principales indicaciones de los opiodes son

• Dolor posoperatorio.
• Cualquier tipo de dolor intenso, como el dolor traumático, el dolor neurítico, ante el cólico biliar y renal. Cefaleas intensas, refractarias y otros tratamientos.
• Dolor obstétrico, para quitar el dolor de la embarazada se le administra meperidina, ya que tiene el efecto de disminuir la depresión respiratoria en el feto.
• Infarto de miocardio, para disminuir el intenso dolor, para reducir la ansiedad y el estrés emocional.
• Disnea, son útiles para mejorar la hemodinamia, ante insuficiencia cardíaca y ante edema agudo de pulmón. Además disminuye la ansiedad producida por la falta de aire.
• Tratamiento del dolor, de la sensibilidad dolorosa, tratamiento sintomático.
• También para tratamientos crónicos, hay que valorar siempre la posibilidad de la tolerancia y la dependencia. Tener en cuenta que con el tiempo se deberá aumentar la dosis, por lo que se recomienda empezar con AINE como primera opción antes de comenzar con los opiáceos.

Preparación habitual de opioides de uso en Terapia Intensiva:

Morfina

• Preparación en UTIA: 4 amp en 200 ml. Dx 5%.
• Rescates: 1 amp (10 mg) + 9 ml SF (pasar de a 3ml.)
• Precauciones: Ileo, liberación histaminergica (no hipotensos ni asmáticos), bradicardizante.

Fentanilo

• Preparación en UTIA: 4 amp en 200 ml. Dx 5%.
• Rescates: 1 amp (150 µg) + 5 ml SF (pasar de a 3ml.)
• Precauciones: Ileo, ++bradicardizante, taquifilaxia precoz.

Remifentanilo

• Preparación en UTIA: 2 amp (5mg cu) en 200 ml.  Dx 5%.
• Dosis infusión: 0.6 a 15 µg/kg/h. (1 a 25 ml7h aprox.)
• Rescates: NUNCA DAR RESCATES!!!!
• Precauciones: ++++bradicardizante, siempre cambiar
• guía de infusión al suspender.

Síndrome de abstinencia a opiodes:

Todas las drogas que actúan sobre receptores opiáceos ocasionan un síndrome de abstinencia a opiáceos. La aparición en tiempo de los síntomas depende de la cantidad, frecuencia y vida media de la droga utilizada.

Vida media corta: morfina, codeína, heroína, nalbufina, fentanilo, meperidina (aparece a partir de las 6 hs)

Vida media larga: propoxifeno, metadona (aparece a partir de 30 a 72 hs)

Signos y síntomas de abstinencia a opiodes

• Ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, temblor, midriasis
• Hipertensión arterial, taquicardia.
• Náuseas, vómitos, diarrea
• Hiperventilación, taquipnea
• Bostezos, lagrimeo, rinorrea, piloerección, diaforesis, hipertermia

El tratamiento de los signo-síntomas producidos por abstinencia de opiáceos debe ser encarado recordando que el paciente se encuentra sin opioides (ß endorfinas) ni opiáceos, con lo cual, entre otras cosas, posee un descenso marcado del umbral del dolor, por lo que debe ser tratado con AINEs. Tener presente que las endorfinas son las responsables de modular la liberación de Norarenalina a nivel del Locus Coerelus y que éstas se produce una gran liberación de NA y por lo tanto un cuadro de excitación. Por tal motivo, se puede administrar clonidina (Catapresán ®), que estimulando al receptor alfa pre-sináptico central inhibe la liberación de NA. La clonidina debe administrarse (previo control de la Tensión Arterial y 30 minutos después de la administración), en dosis diarias crecientes de 1 comprimido el primer día, 2 el segundo, 3 el tercero, 4 el cuarto, 4 el quinto, y luego descender en la misma forma (1 comprimido por día). En el caso en que se produzca una hipotensión marcada, deberá suspenderse la administración y reducir la dosis desde el momento en que se produce. Esto quiere decir que si, por ejemplo, se produjo al tercer día, el cuarto deberá repetir 3, el quinto 2 y así sucesivamente.

Otra opción viable es el uso de Dexmedetomidina (Precedex), con igual efecto y con la ventaja de poder utilizarse de forma endovenosa y de ser una droga titulable. Todavía no hay trabajos con experiencia suficiente sobre las dosis y el tiempo de administración de esta droga.

Por último, la utilización de metadona es una alternativa para la deshabituación del uso de opioides en Terapia Intensiva. La dosis inicial es habitualmente de 10 a 30 mg/día vía oral, la dosis puede aumentarse a 40 a 60 mg/día. Se suspende de manera gradual disminuyendo 5 a 10 mg/día.

Equivalencia: 1 mg de metadona es equivalente a 3 mg de morfina, 25 mg de codeína, 50 mg de propoxifeno, 0,06 mg de buprenorfina.

Bibliografia:

1. Guía de Diagnóstico y tratamiento en toxicología. Centro Nacional de Intoxicaciones. Hospital Nacional Alejandro Posadas. Editorial Eudeba. Mónica Talamoni, Gabriel Crapanzano, Vanina Greco.
2. Goldfrank, L.R y col: Goldfrank´s Manual of Toxicologic Emergencies. McGraw-Hill Medical, 2007
3. Goodman and Gilman: Las bases farmacológicas de la Terapeutica, Mexico D.C McGraw-Hill. Interamericana, 1996 8ª Edicion.
4. Micromedex Thomson, Greenwood Village, Thomson 2012. Base de datos.
5. Guía Clínica para el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Sociodrogalcohol. Juan José Fernández Miranda. Editorial Martin Impresores.

(*) Especialista en Terapia Intensiva y Toxicologia