Autora: Lic. Enf. Rocio Judith Martínez. MN: 2022
Entornos
La unidad de cuidados intensivos es un lugar donde el ser humano experimenta la más cruda vulnerabilidad. Con el objetivo de restaurar la salud los pacientes son sometidos a un entorno desconocido. Las dolencias no es lo único que pesa sobre la experiencia. Hablar de aislamiento del entorno natural es importante ya que es un factor que tiene injerencia en el tratamiento. (1)
La enfermería como administradora de los cuidados tiene una tarea especifica, por lo que se sitúa como eje interdisciplinario en el sistema de salud. El contacto estrecho en la relación enfermero-paciente, sin dudas favorece a la interpretación de las necesidades biopsicosociales. Esta ventaja secunda en gran magnitud proyectos de infraestructuras y diseño de beneficio para el bienestar de los pacientes. (1)
Bajo esta premisa invoco al modelo con más influencia en nuestra profesión, la precursora contemporánea Florence Nightingale. Sin lugar a dudas una visionaria de la profesión. Su trabajo más importante enfocada en el entorno de los pacientes a impulsado la creación de diferentes modelos y teorías. Sin dejar de reconocer la importancia que le daba a la observación de la enfermera para garantizar un buen cuidado, hasta casi una condición excluyente. (2)
Si bien Florence Nightingale, no utilizo la palabra entorno, hace referencia a los elementos que lo componen: aire puro, luz solar, higiene, agua potable, eliminación de residuos. Estos eran considerados como la principal herramienta terapéutica para la enfermería, por lo que podría contribuir en el proceso de recuperación. Confiaba que mediante la adaptación de estos elementos la naturaleza podría actuar sobre el sujeto de atención. (2)
Para contextualizar el entorno en aquellos tiempos, con respecto a la iluminación, diremos que la llegada de la luz artificial estaría más adelante y que solo contaban con luz de vela. Las ventanas eran muy chicas y no permitían gran iluminación de luz natural. Factor de interés que, para su entender visionario, condicionaba a la recuperación de la salud de los pacientes. Por lo que enseñaba a la enfermera a trasladar las camas para que los pacientes recibieran los beneficios de la luz solar. (2)
Florence Nightingale en los pasillos del hospital Escutari, Turquía. Litografía de William Simpson (1823-1899)
Iluminación integral
Es indiscutible que la primera luz artificial es el fuego y gracias a él la humanidad logro sobrevivir y evolucionar. La existencia de la luz es un tema fascinante que quito el sueño a más de un científico y filosofo durante varios siglos. (3)
La invención de la electricidad y su potencial dominio, fueron sin dudas uno de los grandes impulsos para su estudio. El interés por conocer su composición ha tenido largos periodos de discusión. Entendida como beneficio para la existencia y sobrevida de la especie crea más importancia. (4)
Con el afán de iluminar las horas de oscuridad, el ser humano ha creado verdaderos ingenios que muchas veces parecían ideales. Este constante cambio está acompañado de una evolución científica y tecnológica, es así que a lo largo de la historia se han experimentado diferentes proyectos, todos ellos con expectativas de mejoras preservando los recursos energéticos. (4)
La calidad de la iluminación artificial es un nuevo desafío de los proyectos arquitectónicos. La iniciativa en la búsqueda innovadora pretende representar la luz natural de manera artificial, sobre todo en aquellos espacios en donde esta se encuentra limitada estructuralmente. Tras la detección de un tercer foto-receptor en el ojo humano en 2001 y su relación con la luz, se plantea en el mercado de la iluminación, desde el año 2013, una perspectiva totalmente diferente a la convencional. El giro que da es muy interesante por su incumbencia en la cronobiología humana. Así comienza el nuevo concepto de iluminación integradora.
Los efectos no visuales son el objetivo de los nuevos diseños de iluminación. En busca de la salud y el bienestar del ser humano, tiene en cuenta particularidades como la intensidad, composición espectral, sincronización de la exposición a la luz y duración de la misma. Es de destacar que los efectos visuales, emocionales y en el organismo, tiene influencia sobre el rendimiento cognitivo, sueño – vigilia, sistema inmunológico, etc. (5)
El mundo de la iluminación se encuentra en momentos de cambios. Gracias a la tecnología de iluminarias Leds que, por su particular cualidad, facilita la creación de diferentes escenarios. Aquello da lugar a la creación de diseños que transforma instantáneamente las alteraciones ambientales y deseos individuales. Una iluminación compleja es la biodinámica, sin dudas cambia el paradigma del fenómeno para dar lugar a la iluminación centrada en el ser humano. (5,6) figura 3
Estas lámparas no contienen rayos ultra violeta, ni irradia calor, pero si lo genera y es disipado a través de un sistema de gestión de calor en dirección opuesta a la emisión de la luz, promoviendo así la vida útil del chip y de la lámpara. Otra característica es que su flujo luminoso puede direccionarse con el uso de lentes que permitirá personalizar su uso y poder ser parte también de proyectos. (5,6)
La capacidad de generar grandes intensidades de iluminación y cambios de temperatura de color (kelvin) manteniendo un alto índice de reproducción cromática (CRI). Da origen a la creación de luminarias dinámicas que desempeñaran un papel importante sobre los efectos no visuales. Cabe destacar que la luz es el principal estimulo que tiene efecto sobre la sincronización de los ritmos bilógicos. Por lo que este sistema de iluminación es el más eficiente para la reproducción de los ritmos circadiano, generando bienestar y calidad de vida. (5,6)
En Argentina las normas de iluminación se rigen por las indicaciones de la Superintendencia de Riesgo de trabajo, la Ley 19.587 de Higiene y seguridad de trabajo y las normas IRAM-AADL J 2006. Es muy importante analizar los niveles lumínicos, en el entorno y cómo influyen en las personas incorporando los conceptos de dogmática e inmótica. (29)
Cronobiología
La vida se desarrolló en un ambiente dinámico que varía en las 24 horas marcados en el genoma de nuestras células. Desde los escritos Hipocráticos para lograr una correcta medicina se considera de importancia los factores externos como el viento, el calor y las estaciones del año. (7)
Las primeras observaciones sobre los ritmos de 24 horas fueron realizadas por un escriba de Alejandro Magno, al observar los movimientos de las hojas de Tamarindo, que por las noches se cerraban y se abrían durante el día. Fue el primer relato conocido como ritmo circadiano 400años a.C. Se lo atribuía a un estímulo del medio ambiente sin pensar en la existencia de un reloj biológico. (7)
En 1751 Carlos Linneo crea un reloj de flores mediante la organización de diferentes plantas en un patrón circular basado en el momento del día en que estas flores se abren. (7)
Reloj Floral creado por Carlos Linneo. En la imagen se puede observar la organización de diferentes plantas en un patrón circular en base al horario en el que estas abren sus flores.
En el año 1729 de la mano de Jaen-Jacques D’ Ortous de Mairan, matemático astrónomo francés, es quien identifica la capacidad del Heliotropo (mimosa púdica) para abrir y cerrar sus hojas aun estando en la oscuridad por tiempo prolongado. Su experimento basado en la posible existencia de un reloj endógeno fue publicado con mucho entusiasmo en la academia de ciencias. Logro determinar el comportamiento variable lo que determino la existencia de un patrón interno. (7,8)
Hasta los comienzos del siglo pasado el tema no había tomado relevancia.
En 1925 Nathaniel keitman establece el primer laboratorio de sueño del no mundo, en donde investigan en seres humanos, los ritmos circadianos, la regulación del sueño, la vigilia y la privación del sueño. Al mismo se le atribuye el descubrimiento del sueño REM. (9)
En el año 1938 Bruce Richardson y Nathaniel realizan un experimento bajo tierra en donde a sí mismos. Se realizaron registros de temperaturas durante el sueño y con aparato determinar la motilidad. Demostrando que el sueño no mantiene su patrón de 24 horas, en condiciones ambientales constantes de luz tenue, sino que cambia día a día. Intentaron de vivir un día de 28hs, pero no tuvieron éxito. Significando que nuestro sistema circadiano debe ser sincronizado por factores externos se considera de principal importancia, la luz ambiental. (9)
En 1958 Von Junger Aschoff y Rutger Wever, han realizado estudios en un bunker en Austria. Consistía en aislar a personas de factores externos, con variación de la intensidad lumínica durante determinados días. Durante los primeros 12 días la exposición expuestos a luxes de 1500 a 50 lx, en donde el los periodos del sueño eran de manejo voluntario de acuerdo a su reloj biológico. (8)
Alrededor de 1960 Nace la Cronobiología molecular en las observaciones de los mecanismos circadianos en moscas, semejante a los mecanismos de los mamíferos. Esto es debido a que el código cronobiológico es universal como el código genético. Este estudio tuvo aproximadamente 40 años de investigación y su revelación es la clave para poder interpretar la sincronía de nuestro reloj biológico interno y sus variaciones de fase durante el día e identificar los componentes moleculares que intervienen en el proceso. (7,8,10)
Los ciclos circadianos definen los ritmos bilógicos de nuestro organismo en periodos aproximados de 24 horas. Estas oscilaciones provocan variabilidad en biología de los seres vivos, siendo su mayor estimulo la luz ambiental. La evolución ha contribuido a esta adaptación a través de la luz y la oscuridad (variables de un día natural) captada por nuestro sentido visual. (5,7,8,10)
En cuanto a los relojes circadianos y su regulación metabólica diremos que existes dos ciclos: el primario y el secundario. (10)
El ciclo primario involucra a las proteínas Clock, Bmal1, Per1, Per2, Per3, Cry1 y Cry2. El heterodímero CLOCK/BMAL1 activa la transcripción dependiente de E-box de los genes Per y Cry. Estas proteínas se herterodimerizan y se translocan al núcleo para inhibir la activación de CLOCK/ BMAL1. (7,10)
Cronobiología Molecular: en la misma se puede observar la transcripción de proteínas que al dimerizar estimulas a los genes que controlan el reloj biológico. Fuente diplomatura online Cronobiología Aplicada a la Terapéutica Cardiovascular. Daniel P Cardinali.
Ambas proteínas son, las bases de la trascripción que salen y entran al núcleo de la célula se dimerizan y al hacerlo estimulan la síntesis de los genes que controlan a los llamados proteínas del reloj. Esta salida la realizan con una periodicidad de alrededor de 24 horas, al ingresar nuevamente a las células ejercen influencias negativas de retroalimentación y positiva también sobre el sistema. Todo esto se encuentra regulado por mecanismos enzimáticos muy precisos que tienen componentes como REV-ERBa y RORa, que como los antiguos relojes ayuda a mantener la precisión del sistema y es conocido como el ciclo secundario. (7,10)
Como lo presentamos el ciclo secundario involucra a la proteína REV-ERBa y RORa. Estas se unen a elementos de respuestas del receptor huérfano relacionados con el ácido retinoico ubicados en el promotor del gen Bmal1. REV-ERBa reprime la transcripción de Bmal1 y RORa activa la expresión de Bmal1. (7,10)
Los genes controlados por el reloj son los responsables de los ritmos bilógicos en prácticamente todas las funciones de nuestra biología. Este descubrimiento ha ganado el premio nobel de medicina en el año 2017. Sus protagonistas fueron los científicos norteamericanos, Jeffrey C Hall, Michael Rosbash y Michael W Young. (8)
Los ritmos circadianos modulan varios procesos fisiológicos importante, sincronizando funciones específicas de tejidos de todo el cuerpo. Los estímulos que contribuyen al correcto funcionamiento de los ciclos son: los sonoros, cambios de la temperatura, alimentación, interacción social, etc. No obstante, la naturalidad ambiental de los ciclos de luz y oscuridad de 24hs, es considerada la señal más importante para la sincronización en la mayoría de los mamíferos y también los vertebrados. (5,8)
Si bien el estímulo luminoso y sus cambios son captados por la retina, hay que reconocer, que los conos y los bastones no son receptores de este estimulo. Esta función es adjudicada a las células ganglionares, que, si bien le corresponde una mínima porción, son expresadas por melanopcinas e intrínsicamente fotosensibles. El efecto que produce la señal lumínica en estas células es la despolarización. Estas están dedicadas a las funciones visuales no formadoras de imágenes (NFI), a la puesta en hora y reajuste de nuestros ritmos bilógicos. (11)
Existe varios tipos de células ganglionares, las más destacadas son las conocidas como las de clase M1 y M2. Estas se encuentran en contacto directo con el núcleo supraquiasmático, especialmente la clase M1 por contener mayor cantidad de melanopcinas, hace que sea más efectiva la estimulación a la luz. (11)
El siguiente paso ocurre con la transmisión informativa al NSQ, es llevada a cabo por las fibras proyectadas desde la retina, estas son denominadas vía retino hipotalámica (RHT), serían las conexiones glutaminérgicas. (10,11)
La activación del núcleo supraquiasmático, estructura formada por 20.000 neuronas situadas en el hipotálamo, supone la transcripción de la información mediante las neuronas. En primer lugar, al núcleo paraventricular luego desciende su conducción hasta las células simpáticas preganglionares e la zona intermediolateral en las astas laterales e la medula espinal torácica. Al hacer sinopsis, con las neuronas de los ganglios cervicales superior, llegan a sus axones postganglionares para proyectarse a sí a la glándula pineal y de esa manera la producción de melatonina. (10,11) figura 6
La Melatonina es una hormona que se originó hace 3500 millones de años y se encuentra presente en todos los organismos vivientes, desde las bacterias a seres humanos. Es considerada producto de la glándula pineal. Se sintetiza a partir del triptófano y la Serotonina y es secretada durante las horas de oscuridad. Esta hormona no se almacena, sino que se libera una vez sintetizada y está relacionada con el proceso de inducción del sueño y en la sincronización interna del ritmo circadiano en los mamíferos. (10)
Esta hormona también tiene origen extra pineal ya que se genera en todos los tejidos de nuestro cuerpo. Este descubrimiento ha captado la atención por su efecto citoprotector. Las propiedades antioxidantes y antinflamatorias crean una gran importancia sobre la acción de cada una de la célula durante la actividad diaria. La capacidad de atravesar la membrana celular con facilidad y llegar a la mitocondria, favoreciendo el equilibrio siendo el lugar donde se realizan la mayoría de los radicales libres, fueron la razón para muchos estudios de investigación en los últimos tiempos. Como fue el de la su administración en pacientes con COVID 19, ejerciendo un efecto protector del distrés respiratorio y la permeabilidad vascular, reduciendo la ansiedad que beneficiaría a estos pacientes. (10,12)
Enfoques humanizados
Un ritmo circadiano controlado y un ciclo de sueño / vigilia es un requisito previo para la prevención del delirio. Aquí es donde entra en juego el nuevo concepto VitalMinds de Philips. El sistema revela el papel que podría desempeñar la inteligencia artificial en el futuro para la prevención del delirio en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos.
El Hospital Marien en Wesel, Alemania, fue el primer hospital del mundo en equipar siete camas de UCI con el sistema de terapia de luz VitalSky. El Dr. Marc Achiles, jefe del Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos afirmo “El sueño ininterrumpido de una noche continua, es el requisito previo para la prevención del delirio.” Las habitaciones están equipadas con un cielo artificial con 13.000 LED que imita la luz del sol y reproduce el amanecer por la mañana. La intensidad de la luz aumenta paulatinamente y permanece brillante durante todo el día, ya que el organismo necesita estar expuesto a ella para suprimir la producción de Melatonina. Este tratamiento no farmacológico incluye a los que se encuentran en asistencia ventilatoria mecánica. Luego, la intensidad de luz disminuye durante la noche. no superando los luxes que puedan ocasionar cronodisrrupcion, y permite el trabajo pasivo de los profesionales. El paciente no es molestado por esta luz ni por ninguna alarma, ya que éstas se comandan lejos de él. (13)
Este enfoque interdisciplinario, requiere de la adaptación de todos a un nuevo paradigma. Por lo tanto, el personal deberá considerarlo y evitar en horas nocturnas, intervenciones que puedan interrumpir el sueño, a no ser que se considere lo contrario. La idea es encontrar un equilibrio entre alta tecnología y humanización de los cuidados. (13)
Los ritmos circadianos juegan un papel vital en la regulación de varios procesos fisiológicos. La forma en que el cuerpo responde a una lesión, a menudo, depende de la interacción circadiana. Estos ritmos se encuentran afectados en pacientes internados en la UCI. Las prácticas que conducen a la optimización de él, pueden mejorar la recuperación de los pacientes. La implementación de estos cuidados hace a la humanización de los mismos.
Desde sus inicios hasta hoy es evidente que el desarrollo en áreas críticas ha tomado gran protagonismo. Como resultado en logros de salud y el aumento de esperanza de vida, hace que más personas experimenten estadía en las UCI. Así mismo la subjetividad de quienes atraviesan terapias intensivas coinciden, en su mayoría, un pasar nada agradable. Al conocer la interpretación de los usuarios, hace que, en base a valores éticos, se avance en el diseño de políticas, programas y sobre todo por lo que nos compete, la creación de cuidados asociados a la dignidad humana. (14)
Peplaut propone una teoría desde una mirada humanística a 100 años de que Florence Nightingale haya escrito las notas de enfermería. Este modelo se inscribe en la integración orientada al reconocimiento por parte de enfermería al componente psicológico, biológico, físico, social y mental de cada individuo. La humanización es una palabra muy fuerte, abarca muchos aspectos sobre todo es propia del ser humano. Su consideración supone varias definiciones relacionadas como es el humanismo como vive en el mundo, como movimiento cultual, persona humanista, estudios de humanidades etc. Su concepto ha ido evolucionando a partir de aquel humanismo impulsado por Francesco Petrarca, en el siglo XIV en Italia, retomando el humanismo griego que buscaba una nueva concepción del hombre y su educación. Todos estos tienen por objetivo el hombre y su dignidad derivada de una actitud basada en el respeto y valores. Dicho esto, se puede considerar al humanismo como una visión generalizada del mundo, de humanista a la actitud individual y de humanidades como una formación representativa. Cuando lo llevamos al campo de la salud es manifestada en el respeto y trato digno de las personas, en la creación de modelos de asistencias centradas en el ser humano integrando a su entorno. (14,15)
Según la real academia española humanizar es hacer humano, familiar y afable a alguien o algo. (16)
Juan Carlos Bermejo director del centro asistencial y humanización de la salud en Madrid considera que humanizar es “todo lo que se realiza para promover y proteger la salud, curar las enfermedades, garantizar un ambiente que favorezca una vida sana y armoniosa a nivel físico, emotiva social y espiritual. Esto reclama la dignidad intrínseca de todo ser humano y los derechos que de ellos derivan convirtiéndose en una necesidad de vital importancia y trascendencia, por lo que no puede ser solo buenas iniciativas sino un compromiso genuinamente ético con la vulnerabilidad humana que genere salud y acompañe en el sufrimiento.” (14)
La humanización busca como objetivo orientar la actuación en el ámbito de la salud hacia el servicio de los pacientes, considerando todas sus dimensiones, logrando que se sientan valorados como persona y con todos sus derechos, y no un número que forma parte del negocio como se percibe la salud.
Las unidades de cuidados intensivos exigen, al personal médico y enfermero, un alto grado de saber científico en tiempos de globalización. Y se cree que esta situación aleja la percepción de las necesidades humanísticas. Por lo que la formación profesional amerita mayor concientización y sensibilización sobre la atención integradora. (14)
Desde los inicios del cuidado las personas son el centro de atención. Al nacer la enfermería se pone en énfasis el manejo del entorno para lograr calidad y mejores resultados. Esto cada vez fue sufriendo una modificación en sus raíces al ingresar la tecnología a la relación puramente humana, descentralizando la atención y provocando disconformidad en el sujeto de atención. (15)
La formación centralizada en la tecnología y habilidades técnicas carecen de contenido antológico y humanista, dando como resultado un elevado nivel científico perdiendo el reconocimiento de la persona enferma como el fin de los cuidados brindados. Desde fines del siglo XX se ha observado esta tendencia deshumanizada, convirtiendo los cuidados en actos aislados a pesar del peso humanístico que tiene esta profesión. Basada en el proceso de las relaciones interpersonales, las cuales cada vez es menor, implica que el sujeto de atención quede encerrado en ejecuciones practicas despersonalizado y cosificado, privándolo así de su dignidad y reconocimiento necesidades individuales. (15,16,17)
Se considera de gran importancia la formación académica profesional con orientación a la humanización, para concientizar y al aspirante con respecto a la atención de las personas, en el contexto de los valores y la ética, pretendiendo entender de este modo las necesidades a nivel social, emocional, físico e intelectual. (15)
Los conocimientos sólidos que fue adquiriendo la enfermería genera firmeza en la profesión. Estos pertenecen al desarrollo de los cuidados objetivos, pero necesita de un sustrato basado en la moralidad, la intuición, la sensibilidad y la creatividad para naturalizar las intervenciones. Así hacemos referencia a los cuidados subjetivos. Estos tienen la capacidad de realizar un juicio de valor desde los propios. A pesar de que por ser seres humanos poseemos características innatas del cuidado. Existe una diferencia en la habilidad de cuidar y esta es percibida por quienes lo reciben. Para lograr los máximos resultados es necesario entender que los cuidados, están por encima de cualquier plan, proyecto, estructura o modelo, ya que no siempre es manifestado por una dolencia y amerita más que una competencia técnica Esto exige un razonamiento reflexivo sobre el equilibrio entre ambos. Es habitual que los cuidados objetivos prevalezcan por sobre los subjetivos. De esto hace referencia la pionera Florence Nightingale al considerar la observación como una cualidad inherente de la enfermería. Es así que la manera de cuidar es el fiel reflejo del concepto que se tenga del cuidado.
Albert Jovell propone un modelo “afectivo- efectivo” definido como “La forma de cuidar y curar al paciente como persona, con base de evidencia científica, incorporando la dimensión de la dignidad y la humanidad del paciente estableciendo una atención basada en la confianza y la empatía, contribuyendo a su bienestar y a los mejores resultados de la salud” (18).
En el ejercicio cotidiano, en las unidades de terapia intensiva, la relación entre enfermera y paciente es cada vez más lejana, tal vez el contexto sea uno de los múltiples factores que favorecen a la deshumanización que vulnera la dignidad de quienes padecen el lugar de pacientes. Al igual que una mirada equivoca hacia el objetivo de los resultados de las terapéuticas planteada. (17)
Los institutos sanitarios al generalizar la atención, pierden el individualismo y genera el descontento de los usuarios. Su identidad se pierde en la patología y que forma parte de una estadística. Al no tener este aspecto presente, se percibe un trato impersonal que considera solo las dolencias que junto con la aplicación de protocolos y guías de atención disminuye el reconocimiento de quienes requieren los cuidados. (14,15,17,18)
Otras de las cosas que diluye el compromiso con el cuidado, es el descontento por parte del personal de salud, generado por las instituciones al centralizar criterios economistas, de productividad aumentando la cantidad de pacientes y la rotación constante del personal impidiendo un seguimiento. Las competencias y las relaciones de poder, que en ocasiones se dan en las instituciones, crean un abismo en las relaciones enfermero paciente anulando la comunicación efectiva dejando solo una relación de ejecución técnica, aminorando el tiempo de identificación de las necesidades integrales impersonalizando la atención. (15)
La rutina, la indolencia, la apatía e indiferencia, colaboran en la deshumanización de los cuidados por ello es muy importante la conciencia reflexiva constante para no olvidar las fuentes valiosas que originan la profesión. (15,17).
Los procedimientos técnicos por sí solo no son negativos, si por lo contario fijar en ellos aspectos generales pueden influenciar en la vida personal, cultural y la óptica profesional. Al enfatizada su eficiencia, el perfeccionamiento en las prácticas y el desarrollando de la conformidad, le adjudicamos el poder en la toma de decisiones como también el desarrollo de nuestro estatus profesional. Esto es lo que hay que rever y confrontar dejar la tecnicidad de lado al momento de identificar una necesidad reivindicando nuestra identidad profesional y las filosofías que sustenta a la profesión. (15)
La llegada de la tecnología a los servicios de salud ha cambiado las probabilidades de tiempo de vida, el tiempo y la forma de diagnosticar como así también los tratamientos, esto al parecer suena positivo y así lo es, lo que ha ocurrido es que durante su rápida presencia ha generado un desequilibrio en la vida de las personas y en actuar de los profesionales de la salud a tal punto de considerarse la responsable del alejamiento del cuidado humanizado. (15)
Desde sus comienzos se atribuye a la enfermería como nexo entre el entorno y el paciente. Este concepto a medida que avanza la ciencia se va modificando al tener que aplicar la ética del cuidado a un contexto tecnológico, convertirse en la intermediaria entre el entorno tecnificado y el paciente. (19)
La orientación que se requiere para el manejo de la tecnología es la clave, ya que ésta por si sola es neutra. El manejo que se tenga sobre ella será lo que dará carácter de positivo o negativo. Considerarla como un medio para preservar a la persona y no sacarla de foco, es sin duda un desafío, ya que la visión integral del individuo corre el riesgo de perderse. (19)
La capacitación en el manejo de la tecnología por parte de enfermería está asociada a una disminución de la mortalidad e incremento de detecciones tempranas de complicaciones potenciales. La falta de una buena formación trae asociada ansiedades y estrés, una ineficiente valoración del estado del enfermo con respecto a las interpretaciones de las lecturas del equipamiento como así también falta de criterio para detectar problemas en su manejo.
La enfermería se caracteriza por ser la administradora de los cuidados al permanecer las 24 horas junto al paciente. Podemos decir que tiene un lugar privilegiado con la posibilidad de cambiar drásticamente la experiencia de deshumanización. El buen uso de la tecnología que rodea el ambiente hostil y poco afable de dicha área, junto con los conocimientos científicos, pueden ocasionar un cambio trascendental del acompañamiento en el proceso de mejora, complementado con la validación dotada de humanidad en el momento de la interacción intersubjetiva. (19)
Estos aspectos han sido reconocidos por la sociedad que hoy exige competencia, impulsando la implementación de modelos holísticos de salud que pretenden introducirse en las instituciones. (19,20)
Esta nueva mirada por parte de quienes conforman el sistema de salud, además de preservar valores y la dignidad de los pacientes, administran los recursos junto a la actuación de familiares en el proceso de salud – enfermedad, teniendo en cuenta a la salud como un derecho principalmente de todos los seres humanos. Esto cobra sentido de vocación a lo que hacemos en el campo de trabajo.
Esta necesidad de sentir el espíritu de la profesión da inicio en el año 2014 a la creación de uno de los proyectos más humanistas de esta era moderna. El proyecto de investigación internacional “Humanizando los cuidados intensivos” (HU-CI), permitiendo el encuentro entre pacientes, familiares y profesionales para crear programas de habilidades humanísticas que serán difundidos a la población general de UCI. (19,20)
El proyecto HU-CI es operacionalizado a través de la creación de 8 líneas estratégicas: UCI de puertas abiertas, comunicación, bienestar del paciente, presencia y participación de familiares, cuidado al personal, prevención, manejo y seguimiento del síndrome pos UCI, infraestructura humanizada y cuidados al final de la vida. A cada una de ellas les corresponde un objetivo e indicadores-marcadores del camino con espacios abiertos para poder realizar modificaciones respecto al lugar y la cultura que quiera implementarlo. Dicho proyecto pretende tener una injerencia en el tiempo como modelo de trabajo y no como tendencia.
Línea de investigación de Proyecto HU-CI.
Para apoyar este trabajo desarrollaré dos de las líneas nombradas: bienestar del paciente e infraestructura humanizada.
Pretender el bienestar del paciente es tan importante como pretender su curación y más aun sabiendo que el pronóstico es desfavorable. El dolor es la sensación más expresada por ellos y si a esto se le suma las ocasionadas por las intervenciones, será peor lo que experiencia. Esto se incrementa a medida que se prolonga la estadía. (20)
Son muchos los factores que colaboran en el sufrimiento y el disconfort de los pacientes críticos. Ya que padecen incomodidades de aspectos físicos como es el calor, el frio, la sed, el exceso de luz, los ruidos y aspectos emocionales como angustia, miedos, incertidumbres entre otras. El control de la valoración sus condiciones, la prevención y el manejo del delirium son piezas imprescindibles para la búsqueda del confort. Asegurar la calidad en la formación de los profesionales junto a programas que promuevan los caminos a seguir, y mitigar estos síntomas, es el objetivo principal de este proyecto. (20)
El bienestar del paciente forma parte de la tercera línea estratégica de HU-CI, y consta de cuatro dimensiones: el bienestar físico, el bienestar psicológico, promoción de la autonomía del paciente, bienestar ambiental y descanso nocturno. Los mismos son parte de un estándar individual en el cual se la desarrolla con buenas prácticas; y un sistema de valoración creada para guiar cuidados humanos y eficientes. (20)
Nombraremos algunas de las buenas prácticas que se considera de importancia para los cuidados humanizados. La existencias de protocolos actualizados de: prevención y manejo del delirium, de aseo del paciente encamado, se define y promueve medidas de control del ruido ambiental, de descanso nocturno, se ajusta la luz ambiental nocturna con posibilidad de disminuir la intensidad general por la noche en espacios comunes e individualizados en cada habitación, se incluye el protocolo de descanso nocturno la adaptación de los horarios de las intervenciones o los periodos de descanso de los pacientes, se evalúa y se monitoriza la calidad de sueño, se favorece la iluminación exterior durante el día (habitaciones con luz natural). Estas son algunas de las consideradas buenas prácticas que certificaran el cumplimiento de los estándares de humanización de las organizaciones sanitarias. (20)
Para que se realice un proceso asistencial, mejorando el estado físico y psicológico de los pacientes, es necesario que el entorno se genere en un ambiente saludable. Esto influye positivamente en los sentimientos y en las emociones, beneficiando espacios humanos adaptados a las unidades acompañando los procesos que transcurren. Esta línea estratégica promueve la creación de espacios donde la técnica persigue la calidad de la atención y bienestar de los usuarios. Estas medidas intentan erradicar los errores profesionales. (19,20)
La Infraestructura humanizada pertenece a la séptima línea estratégica y sus dimensiones son: la privacidad del paciente, confort ambiental del paciente, orientación el paciente, confort en el área de familiares, confort y funcionalidad en el área de cuidados, confort en el área administrativa y del personal, distracción del paciente y habilitación de espacios en jardines o patios. Al igual que la tercera línea estratégica cada uno de estos se desarrollan en buenas prácticas para poder ser evaluados y así acreditar el cumplimiento de estándares humanizados de las organizaciones sanitarias. (20)
En la provincia de Tucumán, el 12 de junio del 2017, Rosana Chahle, Ministra de Salud Pública, firma un convenio con las autoridades del Proyecto HU-CI, con el fin de mejorar la atención, buscando implementar formación y capacitación continua, como así también, la creación de un punto de encuentro entre pacientes, familiares y profesionales mediante foros. (21)
Por su parte el Dr. Rolando Alfredo Gimbernat, presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, muestra interés en incluir dentro de la institución un programa de estudio para la formación de profesionales con esta especialidad. (21)
De la misma manera que en las unidades de terapias intensivas de adulto se busca no desadaptar al paciente de su ritmo circadiano, ya sea con inventos tecnológicos o protocolos humanizados, en nuestro país, precisamente en la provincia de Mendoza, se ha revisado el tema con mucha cautela en las unidades de cuidados intensivos neonatales en donde se busca adaptar al recién nacido a un ambiente lo más natural posible. Si bien existe una norma de funcionamiento y organización los servicios de neonatología y cuidados intensivos neonatales, no hay parámetros de iluminación que especifiquen cuales son los apropiados. (22)
En la década de los ochenta estas unidades eran brillantes y luminosas, actualmente la tendencia en menor. En un trabajo de investigación realizado por el doctor Roberto G. Rodríguez y la doctora Andrea E Pattini financiado por el concejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, re realizan especificas recomendaciones prácticas para lograr un ambiente luminoso adecuado en las unidades de cuidados intensivos neonatales, donde sugieren implementar un esquema luminoso durante el día de 100 a 200 lux y por la noche no menor a 50 lux. Los mismos deben poder contar con un índice de reproducción cromática mayor a 80 natural para conservar las propiedades de color. (Iluminación en unidades de cuidados intensivos neonatales: actualización y recomendaciones. (22)
Incumbencia de enfermería
Estudios como este que forman parte del entorno de los pacientes fueron realizados por enfermería en proyectos universitarios. Después de varios años de cambios en la disciplina la enfermería ha logrado su independencia a la cual se le atribuye un conocimiento científico que sustenta las acciones teniendo un nivel que limita ciertas tareas. Para aclarar en qué conceptos se basan las actividades de enfermería citaremos a la OMS quienes consideran que: “La enfermería abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal” (23)
Con estos conceptos podemos entender que entidades como la OMS y nuestra Ley de Enfermería 24.004, reconocen nuestros ejercicios y atención en base a la prevención, recuperación y rehabilitación de las personas en situaciones críticas. Esto nos habilita para brindar los cuidados del entorno físico, como es el de la luz, al conocer su efecto sobre el ser humano, desde una perspectiva de prevención y recuperación. (24)
Para el desarrollo de este concepto debemos dejar en claro que quienes se encuentran a cargo del cuidado de los pacientes en estado críticos, están en un contexto muy dinámico. En presencia de nuevos desafíos se requiere de una continua adquisición de conocimientos y desarrollo de ciertas habilidades como la observación, facultad de análisis y criterios de acción sustentados en principios éticos. (17,25)
Los cuidados están sujetos a las necesidades alteradas del paciente. En este campo podemos decir que el personal de enfermería tiene un gran trabajo al considerar los estados máximos de vulnerabilidad, sujeto al contexto. El buen trabajo de enfermería será clave para la recuperación. Una buena valoración será el determinante para llevar a cabo el desarrollo de los cuidados ya que nos permitirá priorizar la planificación de los cuidados concebido en su integridad como ser biopsicosocial. (1)
La responsabilidad de enfermería no solo está planteada en la ley 24004 de enfermería en argentina. Existe entidades que se encargan de establecer normas para la profesión, es por eso la importante reconocer la existencia del Consejo internacional de Enfermería (CIE) que implementa un Código Internacional de Ética para enfermería desde 1953. En ella se reconoce y remarca lo que la profesión tiene y deber considerar como fundamental en la hora de realizar los cuidados de aquellos individuos, familias y grupos. El conjunto de estas normas y éticas tienen en sus cimientos la prevención de enfermedad, promoción de la salud, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. En base a estas se describe cuatro elementos que son, la enfermera y las personas, la enfermera y la práctica, la enfermera y la profesión, la enfermera y sus compañeros de trabajo. De estos elementos lo que delinea sobre la enfermera y las personas podemos rescatar específicamente, dentro de todas las consideraciones, la responsabilidad y la capacidad de priorizar los cuidados. (25)
El deber de promover un entorno en donde se debe tener en cuenta valores como las creencias, las costumbres y el derecho humano; demuestra el compromiso profesional con el respeto, la compasión, la disponibilidad, la confianza y la integridad.(25)
Sobre el elemento de la enfermera y la práctica, se destacará la responsabilidad que debe tener la enfermería en el ejercicio, el sustento de su competencia mediante la formación continua, la responsabilidad de vigilar si la aplicación de la tecnología, y sus avances, funcionan manteniendo la seguridad, la dignidad y los derechos del ser humano, así como también mantener la ética y el dialogo. Sobre el elemento de la enfermera y la profesión remarcaremos la función que esta debe tener al aplicar y establecer normas aceptables de la práctica, investigación clínica, gestión y formación, así como el desarrollo activo de nuevas conocimiento basado en investigaciones que apoyen a la práctica. También sobre la participación en desarrollo y aplicación de valores profesionales. (25) Otra de las consideraciones de este elemento es el proteger y sostener el entorno natural y la conciencia que se debe tener sobre las consecuencias en la salud (23). Es importante tener en cuenta estos códigos de ética recién nombrados ya que nos indica que enfermería tiene una responsabilidad con el individuo, con la propia profesión y con el equipo de salud. Refleja la importancia de tener conciencia sobre el entorno del paciente, como así también un conocimiento integrador que flexibilice la perspectiva holística del sujeto permitiendo brindar eficiencia y calidad en los cuidados.
Conclusión
Nos encontramos en pleno desarrollo tecnológico en el sistema de salud y las unidades de cuidados intensivos son un claro reflejo de este avasallante crecimiento. Sin embargo, es considerada uno de los factores que se interpone en la percepción de las necesidades individuales de los pacientes, haciéndose presencia el fenómeno de deshumanización. Desde nuestro lugar como profesionales de la enfermería tenemos una responsabilidad de gestionar cuidados de calidad, sustentados en fundamentaciones científicas, y el entorno físico forma parte de ello. El desafío es considerar a la iluminación como parte del cuidado, por su injerencia en la sincronización de los ritmos circadianos que influyen en el proceso de salud y enfermedad. Al conocer los beneficios de su regulación y los perjuicios de su cronodisrrupcion sitúa a la iluminación en un lugar importante de estudio por ser el principal factor externo que ajusta a nuestro reloj biológico.
Como se puede observar este tema tiene incumbencia multidisciplinaria y su enfoque particular requiere de estudios en conjunto para su implantación, como así también un cambio cultural. Sin lugar a dudas esta perspectiva genera un cambio paradigmático en la gestión de iluminación inteligente centrada en el ser humano.
Bibliografía
- 1-Joven Zuli Milena, Guaqueta Parada Sandra Rocío. Percepción del paciente crítico sobre los comportamientos de cuidado humanizado de enfermería. av. enferm. [Internet]. abril de 2019 [citado el 20 de octubre de 2022]; 37(1):65-74. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-45002019000100065&lng=en. https://doi.org/10.15446/av.enferm.v37n1.65646.
- 2-Romero-Martín, Macarena; Franco-Barral, Alba; Dorado-Jiménez, Clara. Revisión de la literatura sobre Nightingale en la actualidad. Paraninfo Digital, 2017; 27. [citado 20 octubre 2022]. Disponible en: http://www.index-f.com/para/n27/141.php
- 3-«Luz». Autor: Julia Máxima Uriarte. Para: Humanidades.com. Última edición: 5 de octubre de 2022. Disponible en: https://humanidades.com/luz/. Consultado: 07 de octubre de 2022.
- 4-Breve historia de la luz – La energía de la luz [Internet]. Google.com. [citado el 24 de octubre de 2022]. Disponible en: https://sites.google.com/site/laenergiadelaluzz/breve-historia-de-la-luz
- 5-Naciones Unidas. Notas técnicas. En: Libro de bolsillo de las estadísticas mundiales 2019. ONU; 2019. pág. 265–79. [citado 24 octubre 2022] Disponible en https://www.editores-srl.com.ar/revistas/lu/145/deco_iluminacion_centra_ser_humano
- 6-Domínguez LMS. la luz artificial como tecnología de simulación de la luz natural: evaluación de confiabilidad de los parámetros perceptivos y de confort. [Barcelona, España]: universidad politécnica de Cataluña; 2016 [citado 22 octubre 2022] Disponible en : file:///C:/Users/aleja/Downloads/LauraSosa_TFM.pdf
- 7-Fedele LML. Rol del TNF en la comunicación inmune-circadiana durante la estimulación inmune aguda y crónica. [Buenos Aires, Argentina.]: Universidad Nacional de Quilmes, Bernal, Argentina. Disponible en RIDAA-UNQ Repositorio Institucional Digital de Acceso Abierto de la Universidad Nacional de Quilmes https://ridaa.unq.edu.ar/handle/20.500. 11807/2091; 2019.
- 8-Sánchez Barceló EJ. Ocho hitos en la historia de la cronobiología. Editorial de la Universidad de Cantabria; 2021. [citado 23 octubre]
Disponible en https://www.editorial.unican.es/libro/ocho-hitos-en-la-historia-de-la-cronobiologia
- 9-Ciencia LR. El experimento que simuló días de 28 horas y cómo impactó a cada voluntario [Internet]. LaRepública.pe. 2022 [cited 2022 Oct 24]. Available from: https://larepublica.pe/ciencia/2022/09/19/el-experimento-que-simulo-dias-de-28-horas-e-impacto-de-forma-distinta-a-cada-voluntario-ntrl
- 10-Laboratorio de Cronobiología, Cronolab. Universidad de Murcia. Instituto de Investigación Biomédica-Arrixaca}, editor. Ritmos, relojes y relojeros: una introducción a la cronobiología. vol. 33. Revista Eubacteria. cronobiología; 2015. [citado 24 octubre 2022]. Disponible en https://digitum.um.es/digitum/bitstream/10201/45908/1/cronobiologia_introduccion.pdf
- 11-Vidal-Villegas B, Gallego-Ortega A, Miralles de Imperial-Ollero JA, Martínez de la Casa JM, García Feijoo J, Vidal-Sanz M. Células ganglionares fotosensibles: una población diminuta pero esencial. Arch Soc. Esp Oftalmol (Ed. Eng) [Internet]. 2021 [citado el 27 de octubre de 2022];96(6):299–315. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34092284/
- 12-Capón EMM. melatonina y COVID-19 [Internet]. [España]: Universidad Zaragoza; 2021. Disponible en: https://zaguan.unizar.es/record/111222/files/TAZ-TFG-2021-801.pdf
- 13-Blume, E. (2020). VitalSky: como un cielo artificial mejora la recuperación del paciente. Recuperado 20 de enero de 2021, de Medica Magazine website: https://www.medica-tradefair.com/en/News/Topic_of_the_Month/Older_Topics_of_the_Month/Topics_of_the_Month_2020/Intensive_Care_Unit/VitalSky_how_an_artificial_sky_improves_ICU_patient_recovery
- 14-Correa Zambrano ML. La humanización de la atención en los servicios de salud: un asunto de cuidado. Cuidarte [Internet]. 2017 [citado 22 diciembre 2020];(2216-0973):1227–1231. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v7i1.300
- 15-Cepeda Díez José María. Humanismo, salud y tecnologías de acercamiento. Índex Enferm [Internet]. 2014 Dic [citado 2022 octubre 24] ; 23( 4 ): 197-199. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962014000300001&lng=es.
- 16-REAL ACADEMIA ESPAÑOLA: Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.4 en línea]. (Fecha de la consulta 25 oct 2022). Disponible en https://dle.rae.es
- 17-De La Fuente-Martos C, Rojas-Amezcua M, Gómez-Espejo MR, Lara-Aguayo P, Morán-Fernández E, Aguilar-Alonso E. Implantación de un proyecto de humanización en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva (Ed. Eng.) [Internet]. 2018;42(2):99–109. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569117302206
- 18-Velazco Bueno JM, Heras De La Calle G. La humanización de los cuidados intensivos: de un proyecto inspirador a nuevas realidades. Ética de los Cuidados [Internet]. 2017 [citado 25 octubre 2022];:1. Disponible en: http://www.index-f.com/eticuidado/n20/et2000.php
- 19-Cultura de los Cuidados. 2016, 20(46): 127-133. doi:10.14198/cuid.2016.46.12
- 20-Grupo de trabajo de certificación de Proyecto HU-CI. Manual de buenas prácticas de humanización en Unidades de Cuidados Intensivos. Madrid: proyecto HU-CI; 2019 [acceso 22 de mayo de 2019]. Disponible en: https://proyectohuci.com/es/buenas-practicas/
- 21-Salud avanzada en la humanización de los cuidados intensivos [Internet]. Ministerio de salud pública gobierno de Tucumán. 2017 [citado 10 enero 2021]. Disponible en: https://msptucuman.gov.ar/salud-avanza-en-la-humanizacion-de-cuidados-intensivos/
- 22-Rodríguez RG, Pattini AE. Iluminación de los cuidados intensivos neonatales: actualizaciones y recomendaciones. Archivos Argentino de Pediatría [Internet]. 2016
- 23-Temas de salud Enfermería [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2020 [citado 18 noviembre 2020]. Disponible en: https://www.who.int/topics/nursing/es/#:~:text=La%20enfermer%C3%ADa%20abarca%20la%20atenci%C3%B3n,no%2C%20y%20en%20todas%20circunstancia
- 24-Ley 24.004 Enfermería Ejercicio Profesional. cuidad Autónoma de Buenos Aires: El Senado y la Cámara de Diputados de la Nación Argentina; 1991
- 25-Copyright © 2012 by ICN – Consejo internacional de enfermeras, 3, place Jean-Marteau, Ginebra (Suiza) ISBN: 978-92-95094-99-4. Disponible en: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20sp.pdf
