Autores:

Enfermero Figueroa, Isaac Juan Emanuel; Enfermera Alvarez, Veronica Janina;  Licenciada en Enfermería Sosa, Yanina Noemí

Resumen

El presente caso clínico tiene origen en la unidad de terapia intensiva del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga de Posadas-Misiones, tratándose de un joven de 24 años, en plan de trasplante bilateral de pulmón por neumonía intersticial inespecífica desde los 11 años de edad, que generó un deterioro progresivo del parénquima pulmonar, quien en su última hospitalización intercurre con deterioro de la mecánica respiratoria que avanza a insuficiencia respiratoria severa por lo que precisa cuidados intensivos donde su condición evoluciona con empeoramiento del estado general, inestabilidad hemodinámica y deterioro de intercambio gaseoso, además de presentar un estado poco frecuente de enfisema subcutáneo generalizado de rápida evolución, falleciendo posteriormente. Por la gravedad de su cuadro clínico, se plantea un plan de cuidados enfocado en la monitorización de la función respiratoria y sus efectos sobre el sistema cardiopulmonar, es necesario tener en cuenta los determinantes de laboratorio, y su correlación con el estado clínico del sujeto de cuidado, con el fin de actuar de manera precoz y dar la alarma ante situaciones de desmejoramiento; ante esta situación, la figura del profesional de enfermería resulta fundamental al igual que su accionar, y deben tener en cuenta que la función del monitoreo vital en este caso incluye los cambios que se presentan de manera brusca con ayuda de la semiología, uso correcto de dispositivos y escalas de clasificación. Se reconocen las limitaciones de la presentación de este caso al no poseer una bibliografía extensa en la disciplina enfermera sobre la misma.

Palabras clave:

Neumonía Intersticial Aguda Inespecífica, Enfisema Subcutáneo, Enfermería de Cuidados Críticos, Proceso de Enfermería.

Introducción 

Lee (6) menciona que la neumonía intersticial inespecífica (NII) forma parte de un grupo de enfermedades pulmonares de etiología desconocida que presenta alteraciones histopatológicas en la biopsia de pulmón caracterizadas por el hallazgo de inflamación y fibrosis que causan disnea. En las pruebas complementarias, la radiografía de tórax y la tomografía son anormales pero inespecíficas, para llegar al diagnóstico se debe hacer uso de la biopsia pulmonar quirúrgica (6).

La NII afecta en mayor proporcion al sexo femenino entre los 40 a 50 años, sin factores de riesgo conocidos, la presentación clínica es similar a la de la fibrosis pulmonar idiopática, aunque, el pronóstico empeora si en la biopsia aparece fibrosis, la tos y la disnea inexplicable, subaguda o crónica que se prolonga durante meses o años son los hallazgos más frecuentes (6). Las complicaciones frecuentes de esta patología son la hipertensión pulmonar, la insuficiencia cardíaca derecha, y la insuficiencia respiratoria (7), en esta última se describen casos asociados a edema, neumotórax y enfisema, esta última se trata más a detalle.

Peña; Carrillo; Meza y Martínez (9) mencionan que el enfisema sucede cuando el aire ingresa al tejido subcutáneo y generalmente es secundario a un desgarro en el tejido pulmonar por neumotórax, aunque en el caso a presentar su origen es secundario a la evolución de NII, su etiología también puede ser producto de causas traumáticas, emesis o corrosiva. El enfisema se evidencia por una piel lisa con aumento del volumen alrededor de la zona afectada generalmente iniciada en la región supraclavicular y alrededor del cuello que puede limitar la reexpansión pulmonar, además, se pueden percibir crepitaciones e hipoventilación o ausencia del murmullo vesicular (1). Para poder clasificar su severidad se puede hacer uso de la escala de Aghajanzadeh, la cual se basa en la extensión de la zona afectada (9). El tratamiento del enfisema se basa en proporcionar alivio, para ello se describen las técnicas de incisiones infraclaviculares y principalmente la succión con drenaje torácico. El drenaje torácico es una técnica eficaz que permite ver mejoría en las primeras 24hs, sin embargo, existe un alto porcentaje que a pesar del correcto tratamiento está condición no se resuelve o se agravan generando un compromiso vital (4).

En la disciplina de enfermería no se describe con extensión la forma de abordaje de esta patología, sin embargo, el enfisema subcutáneo independientemente de su causa es relativamente frecuente, y las técnicas utilizadas para su resolución son de uso cotidiano en la atención sanitaria, el conocimiento y manejo adecuado de las técnicas, de las complicaciones que pueden surgir, así como su monitorización pulmonar y cardíaca son necesarias para lograr una mejoría en la condición del sujeto de cuidado.

Presentación del Caso

 Caso Clínico

 Sujeto de cuidado de sexo masculino, 24 años de edad, quien posee diagnóstico de neumonía intersticial inespecífica (NII) y antecedente de enfermedad quística-bullosa del pulmón de los

11 años, con tratamiento con corticoides, oxigenoterapia domiciliaria desde 2019 y ventilación mecánica no invasiva por lo que se encuentraba desde hace un año en plan de transplante bipulmonar. Ingresó el día 13/05/2022 derivado de la ciudad de El Dorado donde cursaba internación por neumotórax espontáneo por ruptura de bullas, por lo que se le colocó un tubo de avenamiento pleural (TAP) derecho presentándose débito seropurulento. Se deriva a este nosocomio para eventual cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y segmentectomía atípica de ruptura de bulla pleural. Posteriormente intercurre con fallo renal sin alteración del ionograma, shock séptico, síndrome de distrés respiratorio agudo severo y enfisema subcutáneo que se extiende a cara, cuello y tórax.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Sujeto de cuidado en el plan de trasplante de pulmón bilateral por diagnóstico de Neumonía Intersticial Inespecífica de los 11 años con biopsia en ciudad de Buenos Aires.

El 10/2021 cursa internación por neumonía adquirida de la comunidad (NAC) realizándose tratamiento con antibióticos de piperacilina-tazobactam y oseltamivir en SAMIC El Dorado.

El 27/04 cursa internación en SAMIC de El Dorado por disnea súbita y mala mecánica asociado a desaturación con oximetría menor al 80% realizándose estudios por imágenes compatible con neumotórax espontáneo por ruptura de bullas con requerimiento de TAP  derecho con débito seropurulento, oscilante y burbujeante.

El 13/05 es derivado a este nosocomio para eventual cirugía toracoscópica asistida por video.

El 20/05 se realiza cirugía toracoscópica asistida por video y segmentectomía atípica por ruptura de bulla pleural.

El 27/05 evoluciona con mala mecánica ventilatoria, es valorado y en este contexto pasa a terapia intensiva con máscara con reservorio, inicia ventilación no invasiva (VNI) en modo Presión Soporte (PS) de 10 cmH2O, FIO2: 50%, PEEP: 8 cmH2O, Volumen tidal (VT): 560 ml, Frecuencia respiratoria (FR): 28, PAFI: 184, con tubo de avenamiento pleural (TAP) derecho con válvula de Heimlich.

28/05 evoluciona con mala mecánica ventilatoria por lo que se decide intubación orotraqueal (IOT), asistencia ventilatoria mecánica (AVM) modo control volumen, Vt: 480 ml., FR: 20, FIO2: 50%, PEEP: 10 cmH2O, Plateau: 37 cmH2O, Complacencia 10, PAFI: 304.

02/06 Evoluciona con mal intercambio gaseoso y enfisema subcutáneo que abarca cabeza cuello y tórax en aumento, se realiza tomografía computada (TC) de tórax en la que se observa consolidación bibasal, espacios pulmonares compatibles con bullas y enfisema subcutáneo extenso.

El 05/6 intercurre en paro cardiorrespiratorio con requerimiento de maniobras de RCP avanzadas sin respuesta favorable.

• Tratamientohabitual:
  • Tratamiento diario de Fluticasona/Salmeterol en aerosol, Salbutamol, Ipratropio.
  • Corticoterapia prednisona 20 mg/día.
  • VitaminaD
  • Tratamiento con VNI domiciliario hace 2años.

Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon

Patrón 2: Nutricional – metabólico

 Talla: 79 m Peso: 60 kg. IMC:18.7

• Nutrición enteral suspendida por requerimiento de altas dosis de vasoactivo.
• Requerimientos energéticos de 1825 cal/día. Necesidades proteicas: 109 gramos de proteínas/día.

Patrón 3: Eliminación

 Ritmo diurético conservado.

• El 29/05/2022 presenta fallo renal (Creatinina 1.30).
• Sin deposiciones durante la internación.

Patrón 4: Actividad – ejercicio

 A nivel Respiratorio.

 Cursa postoperatorio de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y segmentectomía atípica de ruptura de bulla pleural.

• A la auscultación regular entrada de aire bilateral, expansión de bases y vértices disminuidas, rales bilaterales.
• Mal intercambio gaseoso y se evidencia enfisema subcutáneo que abarca cabeza cuello y tórax en aumento
• Tubo de avenamiento pleural (TAP) derecho con válvula de
• Tomografía computada (TC) de tórax confirma consolidación bibasal, y espacios pulmonares compatibles con bullas y enfisema subcutáneo extenso.
• El 30/5 se coloca humidificación activa.
• El 31/5 se realiza decúbito prono por 19hs con PAFI 181, posteriormente el 5/6 no responde al decúbito prono (PAFI 44 mmhg.) Estado ácido-Base: PH 7.13, PCO2 82, PO2 44, HCO3 27, S° 64%.
• Asistencia ventilatoria mecánica (AVM) por intubación
• Parámetros: FIO2: 100%, Vte: 420 ml, PEEP: 0 cmH2O, FR: 28, Plateau: 37, Compliance: 10, PAFI: 44

A nivel cardiovascular.

• Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios impresionan libres
• Pulsos periféricos iguales, simétricos, regulares y de amplitud conservada.
• Hipotensión y taquicardia.
• Requiere de infusión de noradrenalina a 0.9 mcg/kg/m para tensión arterial media (TAM) 68, frecuencia cardiaca (FC) 130, pulsos débiles,asimétricos.
• Acceso venoso central (AVC) en subclavia derecha

Patrón 6: Cognitivo – perceptual

Sistema Neuromuscular.

 RASS -5

• Pupilas mióticas, isocóricas, hiporreflécticas.

Pruebas Complementarias:

 Figura 1

Tomografía computada de tórax del 10/04/2022

Radiografía de tórax del 27/5/2022 y del 2/6/2022

Proceso enfermero

Diagnósticos de Enfermería

 Dominio 3. Eliminación e intercambio. Clase 4. Función respiratoria.

Diagnóstico: Intercambio de gases deteriorado r/c cambios en la membrana alveolar-capilar, desequilibrio ventilación perfusión, patrón de respiración ineficaz, atelectasia y necesidad de uso de tubo de avenamiento pleural e/p hipoxemia, taquicardia, taquipnea, hipercapnia y PH arterial anormal.

Dominio 4. Actividad/descanso. Clase 4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares.

Diagnóstico: Patrón de respiración ineficaz r/c complacencia pulmonar reducida, síndrome de hipoventilación, disminución de la energía y fatiga de los músculos respiratorios e/p hipoxemia, taquipnea, disminución de la ventilación por minuto, disminución de la capacidad vital.

Dominio 4. Actividad/descanso. Clase 4. Respuestas cardiovasculares / pulmonares.

Diagnóstico: Disminución del gasto cardíaco r/c poscarga alterada, contractilidad alterada, frecuencia cardíaca alterada e/p taquicardia, piel fría y húmeda, disminución de los pulsos periféricos, recarga capilar prolongada y disnea.

Resultados Esperados

 Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Estado respiratorio: Ventilación

Atelectasias 1-3 3. Moderado

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)

Efectividad de la bomba cardíaca

Intervenciones de Enfermería

 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

a) Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.

b) Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador y sus parámetros.

c) Asegurarse de que las alarmas del ventilador están encendidas.

d) Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos.

e) Controlar las actividades  y síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio  y consumo de 02.

f) Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía con el ventilador y el murmullo vesicular del paciente.

g) Colaborar rutinariamente con el médico y kinesiología para coordinar los cuidados y tratamiento

h) Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación:gasometría arterial.

i) Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos y las respuestas del paciente al ventilador

j) Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento

2. Monitarización respiratoria

a) Monitorizar los niveles de saturacion de oxígeno durante la sedación

b) Auscultar los sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios

c) Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y la disminución de volumen corriente.

d) Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

e) Estimar la severidad del enfisema subcutáneo con la escala de Aghajanzadeh

3. Cuidados del drenaje torácico

a)  Controlar el funcionamiento correcto de los dispositivos, la colocación adecuada en el espacio pleural, y la permeabilidad del tubo.

b) Respetar el nivel del sello de agua.

c) Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje.

d) Observar la presencia de burbujeo continuo durante la inspiración y la espiración, que indique empeoramiento o una discontinuidad en el sistema.

e) Monitorizar la posición del tubo mediante estudios radiográficos.

f) Verificar que el drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición

g) Realizar asepsia de la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.

h) Valorar el dolor, su intensidad y administrar analgésicos según prescripción.

 Discusión

Lee (6) menciona que los tratamientos de la NII dependen del tipo del trastorno y su pronóstico es casi siempre mortal siendo para la neumopatía intersticial idiopática fibrótica inespecífica de 3 a 5 años, por lo que el trasplante de pulmón puede considerarse cuando el trastorno es terminal. Se presenta un plan de cuidados con foco centrado en la monitorización continua como pilar fundamental, según Villao Navas “la monitorización cardiopulmonar estrecha es obligatoria para las complicaciones y condiciones acompañantes” (10) tales como el neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutáneo. A pesar de las dificultades que puede llevar este tipo de monitoreo es necesario dar la alarma en caso de no avanzar hacia los objetivos.

En el caso clínico presentado, el desenlace no fue el esperado por el equipo de salud a pesar de los esfuerzos realizados, sin embargo, es de notar que no existen tratamientos específicos para esta patología sino que los mismos dependen del contexto clínico y tratan de ser de apoyo y soporte. Para el enfisema subcutáneo que se presentó en este caso clínico el tratamiento radicó en la colocación de un tubo de avenamiento pleural con el fin de disminuir la progresión del mismo, sin embargo, el tratamiento no fue exitoso. Peña Perez, et al. (9) menciona que para el enfisema subcutáneo existen tres técnicas: incisión infraclavicular, nueva inserción de drenaje o mayor succión en un drenaje torácico in situ, y García del Moral, et al. (4) expresa que el drenaje aspirativo subcutáneo es eficaz y seguro, aunque también aclara que existe gran tasa de episodios sin resolver. En la literatura se presenta al  enfisema subcutáneo como una patología que generalmente es autolimitada, además, posiblemente por ser un caso poco frecuente solo existe una escala para describir su severidad basada en la extensión, en este caso no fue utilizada. Se reconocen las limitaciones de la presentación de este caso al no poseer una bibliografía extensa en la disciplina enfermera sobre este tópico, sin embargo, el plan de cuidados es adecuado para los cuidados respiratorios en general, como por ejemplo, casos de neumotórax, enfisema, y otras afecciones respiratorias, además, de presentar los cuidados para el drenaje pleural, todos ligados al sujeto de cuidado presentado.

 Conclusión

El enfisema subcutáneo por neumonía intersticial inespecífica es una enfermedad poco frecuente, usualmente su tratamiento es el drenaje pleural o torácico, siendo la monitorización respiratoria por parte del profesional de enfermería fundamental, existiendo un alto porcentaje de fracaso, ya que actualmente no existe ningún tratamiento que modifique el pronóstico de la enfermedad, además, se puede afirmar que no hay evidencia suficiente que justifique un tipo de particular de manejo terapéutico. La evolución rápida del empeoramiento del estado general hace necesario un plan de cuidados enfocado en la monitorización continua y atenta, además, del cuidado en el uso correcto de los dispositivos terapéuticos y la prevención de las complicaciones asociadas a su uso. La comunicación activa con el equipo de salud es fundamental, para ello se requieren conocimientos de la función respiratoria sobre los cambios que se presentan de manera repentina y de aquellos datos aportados por las pruebas complementarias. A la espera de la realización de un nuevo documento de consenso, es recomendación de los autores individualizar cada caso, realizando una valoración completa y exhaustiva de cada sujeto de cuidado, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios; es por tanto, una patología con múltiples incógnitas todavía por resolver.

 Bibliografía

 Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU. Enfisema subcutáneo. [Online]; Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003286.htm.

1. BIREME / OPS / OMS. Descriptores en Ciencias de la Salud. [Online]; 2017. Disponible en:http://decs.bvsalud.org/E/homepagee.htm.
2. Bulechek , Butcher , Dochterman , Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Barcelona: Elsevier; 2014.
3. García del Moral , Martín-López , Arias-Díaz , Díaz-Castellanos. Tratamiento del enfisema subcutáneo masivo con drenaje aspirativo. Medicina Intensiva. 2016;: 253-254.
4. Herdman , Kamitsuru , Lopes. Nanda Internacional Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2021-2023 Canadá: Thieme;
5. Lee J. Neumonía intersticial inespecífica. [Online]; 2021. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional/trastornos-pulmonares/enfermedades-pulmonares-intersticiales/neumon%C3%ADa-intersticial-inespec%C3%ADfica#:~:text=La%20neumon%C3%ADa%20intersticial%20inespec%C3%ADfica%20es,alta%20resolu ci%C3%B3n%20y%20biopsia.
6. Mayo Clinic. Enfermedad pulmonar intersticial. [Online]; 2021. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/interstitial-lung-disease/symptoms-causes/syc-20353108.
7. Moorhead , Johnson , Maas , Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud. 5th ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
8. Peña , Carrillo , Meza , Martínez. Enfisema subcutáneo extenso. Med Crit. 2021;: 101-105.
9. Villao Navas , Rodríguez Lara , Cedeño Pincay , Yuquilema Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutáneo. Recimundo. 2021;: p. 267-274.