Investigación: cuidados paliativos

De acuerdo con la OMS, los cuidados paliativos se definen como “una modalidad asistencial que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, frente a los problemas generados por enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento. Implica la identificación temprana, la evaluación precisa y el tratamiento del dolor y de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”.

Los cuidados paliativos fueron creados para asistir a los enfermos con patologías crónicas, incurables, en estadío avanzado o terminal; como por ejemplo: cardiopatías, enfermedades infecciosas, hepáticas, renales, respiratorias, neurodegenerativas, con limitaciones funcionales progresivas, oncológicas, etc. Por lo tanto, se destaca que este tipo de cuidados no tienen una finalidad curativa, sino de alivio del sufrimiento, y mejora de la calidad de vida en la unidad de tratamiento en todos sus dimensiones, por eso la atención a los pacientes a través de un equipo multi e interdisciplinario. Generalmente, las instituciones que incorporan la filosofía de los cuidados paliativos reciben el nombre de hospices.

La OMS completa el concepto de cuidados paliativos con los principios relacionados con esta especialidad en combinación con los derechos del paciente.

• Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas
• Reafirman la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso normal.
• Establecen un cuidado que no acelera la llegada de la muerte, ni tampoco la posponga artificialmente.
• Integran los aspectos biopsicosocioespirituales en el tratamiento.
• Facilitan que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.
• Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para ayudar a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el período del duelo.
• Mejoran la calidad de vida y pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad.

Mientras que, por otra parte, los profesionales deberían tener una serie de metas a cumplir, para poder brindar cuidados paliativos en forma eficiente.

• Atención integral y holística del paciente.
• Entablar una buena comunicación.
• Reconocer al paciente y a su familia como la “unidad de tratamiento”.
• Control adecuado de los síntomas.
• Alivio del sufrimiento físico, emocional y espiritual.
• Respeto a la dignidad y autonomía de los pacientes.
• Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.

Dentro del equipo interdisciplinario es imperante el rol de enfermería, ya que el cuidado del paciente es la esencia de su trabajo. El equipo tratante debe ser conformado por médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, voluntarios, asesores espirituales (tomando en cuenta si el paciente profesa o no una religión y cuál es), farmacéuticos, y demás profesionales que requiera la situación particular de cada paciente.

Proceso de atención en enfermería en cuidados paliativos. El PAE implica un enfoque que exige habilidades, conocimientos y actitudes para cubrir las necesidades del paciente, la familia y su entorno significativo. Con respecto a la aplicación de este método en el área de cuidados paliativos, se requieren competencias avanzadas y orientadas a responder a las necesidades del paciente y su entorno significativo y la capacidad de desarrollar éstas en un equipo interdisciplinario, cuyo objetivo principal es la mejoría de la calidad de vida de la unidad de tratamiento.

Para poder identificar las necesidades de la persona con una enfermedad incurable, se pueden desglosar en 5 áreas y dimensiones:

• Física: Es el control de los síntomas aparecidos como consecuencia del avance de la enfermedad o de los tratamientos realizados.
• Psicoemocional: Es el soporte frente a las alteraciones del estado del ánimo o psicológicas que se suceden por los cambios generados por la enfermedad, las pérdidas, incluída la pérdida de autonomía e independencia.
• Social: La resolución de problemas familiares, laborales, económicos, etc, que están relacionados con los recursos económicos y los sociales.
• Individual: Acompañar en el deseo de reconciliacion y perdon, de hablar de la muerte y el poder trascender. Asistir frente al sufrimiento existencial y su significado; el propósito de la vida y la autorrealización.
• Espiritual: Abarca todas las preguntas que la persona pueda hacerse sobre el sentido de la vida, y el después de la muerte. Esta dimensión incluye las creencias religiosas.

Para poder responder de forma integral y eficaz las necesidades es necesario poder entablar una comunicación adecuada, conocer sus ideas, preocupaciones, expectativas, sentimientos, su necesidad de acceder o no a la información, etc. Por otro lado, se debe comprender a la persona en el contexto que lo rodea, teniendo en cuenta los factores que lo pueden condicionar como ser el grado de soporte familiar o sus deseos de permanecer en sus casas. Además hay que considerar cuales son sus deseos, prioridades y objetivos relacionados con el tratamiento y su enfermedad; es importante que la persona o su familia participen en la toma de decisiones.

Aspectos psicoemocionales. La situación de enfermedad que amenaza la vida tiene un alto impacto no sólo en la persona sino en su familia y en el equipo de salud.

En 1989, la Dra. Elizabeth Kubler-Ross publicó un estudio llamado “Sobre la muerte y los moribundos”, en el cual describe el proceso de adaptación al diagnóstico o la muerte en 5 fases por las que atraviesa una persona y su entorno antes de morir; estas fases no son más que mecanismos psicológicos de adaptación y defensa frente a una pérdida o la muerte inminente.

Es importante tener en cuenta que es un proceso dinámico, que no es secuencial, ni necesariamente termina en la última etapa; puede haber un reinicio en el proceso o no presentar determinadas etapas. No hay un período de tiempo determinado para cada una y pueden coexistir en el mismo tiempo, por ejemplo: Ira y depresión o pacto y negación, etc.

La Dra. Kubler-Ross plantea que la esperanza se debe tener muy en cuenta como una respuesta adaptativa que se mantiene a lo largo de todo el proceso y no es contradictoria con la aceptación y comprensión de la realidad.

La comunicación con el paciente y su familia: El rol de enfermería como receptores de mensajes. Enfermería tiene la importante tarea de saber escuchar, captar y analizar lo que el emisor (ya sea la familia, los pacientes o los miembros del equipo de salud) intenta decir; no siempre hay un mensaje claro, muchas veces se expresa a través de las actitudes, gestos, comportamientos, vestimenta o aseo; inclusive puede ser en forma de exacerbación de determinado síntoma.

Las características de una buena comunicación en general, son:

• Escucha activa, para esto también es muy importante desarrollar la empatía, mostrar preocupación por lo que el otro está transmitiendo y expresar que no va a ser juzgado y que se cree en lo que dice.
• Escuchar más que oír. Escuchar es un proceso activo, por lo tanto requiere de la máxima concentración y esfuerzo en lo que el emisor está expresando.
• Prestar atención a la comunicación no verbal, es decir, a lo que no se dice pero se demuestra. Este punto no sólo incluye las demostraciones del emisor, sino las expresiones no verbales del profesional que está interviniendo. Las intervenciones propias del personal de enfermería deben ser un pilar fundamental en el proceso de comunicación, por esto es importante no sólo saberlas sino ponerlas en práctica:
• La conversación debe estar dirigida al paciente y sus familias para detectar las necesidades presentes.
• Cuando sea indispensable adquirir información específica se debe encontrar la forma adecuada de interrogar.
• Comprender las percepciones del enfermo o de su situación.
• Estimular al enfermo y/o al entorno a compartir sus sentimientos.
• Tener en cuenta factores como la edad, el sexo, su contexto sociocultural, experiencias de vida, actitudes y preferencias del paciente.
• Ejercer la escucha activa y a su vez detectar los mensajes no verbales (tono de voz, expresión gestual, postura, etc) emitidos. Esto incluye una necesidad de desarrollar la intuición, para poder ver y escuchar lo que no se verbaliza.
• Permitir períodos de silencio en una conversación, dejar que haya un momento de procesamiento de la información que se le está brindando; es decir, no avasallar al emisor para que hable.
• Brindar una retroalimentación y empatía.
• Guiar la interacción de un nivel superficial a problemas complejos.
• Alentar al paciente a que se exprese con respecto a sus sentimientos.
• Respetar la confianza cuando recibe información confidencial; esto incluye al entorno.

Control de síntomas. Un síntoma es aquello que el paciente dice que siente, es algo subjetivo que percibe en su cuerpo, lo padece y lo considera una molestia. Durante la etapa final estos síntomas tienen determinadas características; son múltiples, intensos, multifactoriales, cambiantes, multidimensionales, pero aun así, tienen una alta probabilidad de ser controlados. Éstos, se pueden clasificar en dos grupos:

• Síntomas con elevada probabilidad de control: Dolor, constipación, náuseas, vómitos, somnolencia, tos, insomnio, entre otros.
• Síntomas con escasa probabilidad de control: Anorexia, debilidad, fatiga.

Para poder controlar los síntomas de forma eficaz, el Dr. Robert Twycross desarrolló una estrategia llamada EEMMA:

Síntomas frecuentes.

Problemas en la cavidad oral

Prevenir las lesiones en la cavidad oral es de suma importancia, porque influyen directamente con la calidad de vida de los pacientes, interfieren en las funciones psicológicas y físicas del paciente. Como por ejemplo: La alimentación, la comunicación y producen rechazo social y disminución del autoestima.

Con respecto a los cuidados de enfermería, es importante realizar una revisión diaria de la boca, realizar una correcta higiene oral 3 veces al día, usando un cepillo de dientes de cerdas suaves o un dedo envuelto en una gasa húmeda, que ayudará a prevenir lesiones. Es importante no olvidar de limpiar la lengua, las prótesis dentales y retirar las secreciones si se presentan.

También pueden hacerse buches con agua o distintas infusiones como el té de manzanilla, pero no se deben utilizar enjuagues con alcohol (por ejemplo, los comerciales). Se recomienda la ingesta de líquidos frecuentes. Por otra parte, hay que educar a la familia del paciente en este aspecto, para favorecer la relación de ayuda y además, puede contribuir a la comodidad de la persona enferma.

Síntomas y tratamiento.

Boca seca:

• Humectar los labios con manteca de cacao, bálsamos o crema humectante.
• Dar caramelos frutales, o chicles por ejemplo, caramelos ácidos de ananá, evitando los cítricos ya que pueden producir ardor.
• Limpiar las secreciones de la nariz, boca o traqueostomía.

Boca dolorosa:

• Buches analgésicos con lidocaína, nistatina o difenhidramina.

Boca sangrante:

• sucralfato.
• Humedecer la mucosa con cubitos de hielo.

Boca infectada:

• Realizar buches con nistatina.

Limpieza de las prótesis:

• De tener partes metálicas: Cepillarlas con agua y jabón.
• Si no tiene partes metálicas: Sumergir en agua con 1cc de lavandina, si hay candidiasis, usar nistatina.

Cuidados de la piel en pacientes paliativos.

Las enfermedades avanzadas o sus tratamientos producen modificaciones corporales que pueden alterar la imagen corporal del paciente, afectando su autoestima y el vínculo social con un alto grado de sufrimiento existencial. Los pacientes paliativos, tienen en común el riesgo de lesiones por presión y de tener que requerir una ostomía.

Lesiones por presión.

Localizaciones más frecuentes de las lesiones por presión según a la posición del paciente.

Los cuidados de enfermería principalmente se basan en la prevención:

• Rotación del paciente, para evitar presión prolongada en las zonas de riesgo, uso de dispositivos que alivien ésta, proveer de almohadas, para permitir el máximo confort.
• Estimular al paciente a que se movilice, que realice rutinas de ejercicio de acuerdo a las posibilidades.
• Realizar movilizaciones pasivas en pacientes con alteraciones de la movilidad, haciendo uso de movimientos de flexión-extensión y abducción-aducción. Evaluar esto en pacientes con enfermedades que puedan producir fracturas, como por ejemplo, las metástasis óseas.
• Evitar la presión sobre los trocánteres.
• Uso de colchón de aire.
• La piel debe estar limpia, seca e hidratada, si hay dolor durante la higiene, se puede administrar un rescate analgéstico una hora o media hora antes (dependiendo la vía de administración). Usar cremas y lociones ricas en vitamina A y evitar aquellas perfumadas o con alto contenido de alcohol, ya que son irritantes. La piel tampoco debe estar en contacto con materiales impermeables.
• La ropa de cama debe estar limpia, seca, bien estirada, sin elementos por debajo del paciente. Mientras que se recomienda el uso de camisones abiertos para evitar lastimaduras que podrían producirse con botones, broches o cierres. En el caso de que sea un paciente domiciliario se debe verificar que los productos para el lavado de ropa no sean irritantes.
• Asegurarse de que la temperatura ambiental sea adecuada, ya que las temperaturas elevadas favorecen la transpiración y la maceración de la piel; mientras que, las bajas producen vasoconstricción periférica.
• Controlar tubos de drenajes o sondas, para evitar lesiones.

Ostomas.

Un ostoma es una comunicación artificial entre dos órganos o entre una víscera hacia el exterior para conducir al exterior desechos orgánicos, materia fecal, etc. Es realizado a través de una intervención quirúrgica.

Existen 3 tipos de ostomas:

• Los usados para la eliminación de materia fecal, orina, etc.
• Colostomía, ileostomía -> Eliminación de materia fecal.
• Nefrostomía, urostomía -> Eliminación de orina.
• Sirven para la nutrición.
• Gastrostomía, yeyunostomía.
• Para mantener la ventilación.
• Traqueostomía.

Cuidados generales de enfermería.

• Evaluar diariamente el ostoma para detectar alteraciones en la piel circundante, como por ejemplo, irritaciones, ulceraciones, cambios de la coloración de la piel, edema, secreciones, etc.
• En el caso de que requiera, usar las bolsas adecuadas al tamaño del ostoma.
• Educar al paciente y la familia para que realicen un correcto recambio.
• Cuando se cambien las bolsas, el adhesivo debe ser despegado de arriba hacia abajo para evitar que se derrame su contenido. También antes de colocar la nueva, se debe verificar que la piel esté seca para que adhiera correctamente y que el adhesivo quede a aproximadamente 3 mm de la bolsa. El adhesivo se pega de abajo hacia arriba.

Lesiones neoplásicas.

Las lesiones neoplásicas o heridas exofíticas son lesiones producidas por la infiltración de la piel y los vasos sanguíneos y linfáticos por un tumor local o el crecimiento metastásico de un tumor primario. Son producidas por ciertos tumores en aproximadamente un 5% de la población y un 10% en pacientes con enfermedad metastásica.

En el caso de que el tumor no sea tratado, las lesiones se extienden causando un daño masivo en el sitio debido a la combinación de un crecimiento proliferativo, pérdida de vascularidad y ulceraciones.

Los tumores ulcerados producen:

• Mal olor.

La falta de vascularización trae la pérdida de la vitalidad tisular, dando como resultado una necrosis. A partir de esto, hay una proliferación de microorganismos tanto aerobios como anaerobios, que producen síntomas como el mal olor y el exudado.

En el caso de que el tumor no responda al tratamiento específico, las lesiones continúan extendiéndose, produciendo que haya un agravamiento de los síntomas previamente mencionados, el dolor está causado por la presión tumoral o las estructuras circundantes; mientras que la irritación, las infecciones recurrentes y el exudado contínuo son consecuencias de las fallas en la irrigación tisular y el drenaje linfático.

La evaluación debe estar orientada de forma holística, ya que, ésta no sólo afecta las cuestiones biológicas, si no también la autopercepción del paciente. El rol de enfermería en estos pacientes es clave, ya que tiene que brindar contención y soporte desde todas las dimensiones, haciendo énfasis en lo psicosocioespiritual, es importante brindar confort y medidas especiales para que estas lesiones influyan lo menos posible en el paciente. En cuanto a la evaluación física de la lesión exofítica hay que determinar:

• La Localización: Es fundamental, por el impacto emocional, para poder determinar si puede ser cubierta de la vista de los demás. A parte por los riesgos que puede conllevar su crecimiento, por ejemplo, en el caso de una herida exofítica a nivel mamario o en el cuello, puede interferir con la respiración del paciente, ya sea por la presión que ejerce sobre los órganos o por su vascularización. En el caso de una herida perineal o anal, interferirá con las necesidades de eliminación.
• El tamaño: Por lo mencionado en el punto anterior, además para buscar estrategias que no afecten la movilidad del paciente.
• Apariencia de la piel circundante: Puede encontrarse eritema, fragilidad, nódulos, maceraciones, lesiones relacionadas con la radioterapia.
• Apariencia de la lesión: Porcentaje de tejido necrótico, fiabilidad tisular, riesgo de sangrado, olor, fístulas, infecciones, volumen de exudado.
• Dolor:
• Picazón o prurito. -> IMPORTANTE: Evitar que el paciente se rasque ya que son heridas que producen hemorragias con facilidad.
• Complicaciones potenciales:
• Lesiones cercanas a grandes vasos:
• Hemorragias, compresiones vasculares que producen isquemia.
• Lesiones cercanas a la vía aérea:

Limpieza de la lesión.

• Descubrir el tumor:
• Empapar los apósitos o gasas adheridos con solución salina al 0,9%. Para no originar sangrado al tirar de los mismos.
• Limpiar la herida:
• Evitar fricciones o frotes. La maniobra debe ser desde dentro hacia fuera con cambio de gasa en cada maniobra.
• Limpiar con solución fisiológica, no de forma mecánica.
• No usar antisépticos, ya que se desactivan con el material orgánico presente.
• Se puede usar agua oxigenada ya que disminuye el olor producido por microorganismos anaerobios como las pseudomonas.
• Colocar una capa de vaselina cubriendo toda la superficie antes de taparlo.
  En el caso de sangrado:
• Colocar apósitos hemostáticos para facilitar la coagulación, además no necesitan retirarse porque son reabsorbibles.
• Realizar presión en el punto de sangrado con gasas empapadas en adrenalina 1/1000 o en agua oxigenada de 10 vol al 1%.
• Secado:
• El secado debe hacerse con pequeños toques, nunca frotando.
• La zona debe ser cubierta con gasas o apósitos evitando un exceso de exudado y la posterior maceración.
• El vendaje debe ser oclusivo, pero no demasiado voluminoso.
• Se puede utilizar carbón activado, ya que, este absorbe el mal olor y mejorará la comodidad del paciente.

La frecuencia dependerá de la presencia de exudado y/o de mal olor, se aconseja que se realice entre 12 o 24 horas.

Control del dolor.

Hay diversos tipos de dolor relacionados con las lesiones neoplásicas:

• Neuropático, por la lesión y/o presión parcial o total de los nervios.
• Superficial, que está más bien relacionado con las curaciones.

Es recomendable que el paciente tenga un plan de analgesia, siguiendo las indicaciones de la OMS para el tratamiento del dolor por cáncer. Para anticiparse al dolor generado por las curaciones, se recomienda 30 minutos antes, dar un rescate del opioide que el paciente esté recibiendo. Si no requiere de curación pero si de control de dolor local, se recomienda el uso de agentes tópicos:

• Gasa embebida con la dilución de una ampolla de morfina al 1% en 10 mL de solución fisiológica.
• Geles de morfina (preparados en farmacia con 1 g de morfina en 1000 mL de hidrogel), ya que esta se une a los receptores periféricos bloqueando la respuesta al dolor.
• Cremas con lidocaína con concentraciones entre el 2 y el 5%.
• Sulfadiazina de plata.
• Benzocaína al 20% en forma de aerosol anestésico.

Control del sangrado.

El sangrado es muy común en las lesiones neoplásicas, este sangrado puede llevar a una hemorragia grave que ponga en riesgo al paciente, ya que como vimos anteriormente, son tumores altamente vascularizados. Por esto es fundamental prevenirlo, no sólo cuando se vayan a hacer procedimientos, sino, educando al paciente y su familia sobre cómo cuidarla y manejarla.

A pesar de estos cuidados, las heridas pueden sangrar, por eso, es importante tener en cuenta el proceder y contar con los elementos para poder contener la hemorragia en el servicio:

• En el caso de hemorragia masiva, la zona debe ser cubierta con paños de color oscuro, se sugiere compresión local por 10 a 15 minutos. Se solicita al médico la indicación para sedar al paciente.
• Si las medidas anteriores no funcionaron, se puede utilizar alginato de calcio (tiene propiedades hemostáticas).
• Usar gasas embebidas en epinefrina 1/1000 y topicar con sucralfato en gel (1 gramo en 5 mL de gel acuoso).
• El EACA (ácido aminocaproico) es un muy buen agente para el control de sangrado, ya que es un agente fibrinótico (actúa disminuyendo la lisis de los coágulos de fibrina).
• Si el sangrado es abundante, se puede complementar con la administración de EACA por vía oral o endovenosa (4-5 g en 250 mL en la primer hora y después 1g/hora en 50 mL en infusión continua durante 8 hs o hasta que el sangrado esté controlado).
• En algunos tumores, se realiza radioterapia paliativa hemostática para prevenir sangrados mayores, pero hay que tener especial cuidado con la piel circundante, ya que el tratamiento produce lesiones o quemaduras, es importante que frente a este enfoque terapéutico, se proteja la piel usando una crema a base de sulfadiazina de plata + lidocaína + vitamina A (estimula los tejidos de granulación, aceleran los procesos de cicatrización y reepitelización de lesiones externas).

Control de infecciones.

Generalmente, las lesiones exofíticas están sobreinfectadas y se presenta como una costra húmeda amarillenta, es importante controlar o erradicar la infección, ya que de no hacerlo, deriva en una sepsis y posteriormente un shock séptico, que puede causar la muerte del paciente, además de empeorar su cuadro. Para controlarlas, si la piel no es friable, se pueden realizar debridaciones, haciendo que cuando el paciente se duche el agua golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesión, es un beneficio psicológico también, ya que le permite sentirse “limpio”; se pueden utilizar limpiadores de piel que contengan escasa cantidad de jabón o antibacterianos, pero se debe suspender su uso si hay quemazón o ardor. Mientras que si la piel es friable o el paciente no puede ducharse, la limpieza se hace por irrigación suave y directa sobre la lesión con una jeringa de solución fisiológica, si se usa un sachet, hacerlo a una distancia de 20 cm de la lesión (evita la erosión de la piel y no provocaría daños o sangrado).

Control del exudado.

Como se mencionó anteriormente, estas lesiones tienen una importante cantidad de exudado, entonces la piel circundante debe ser protegida de la posible maceración producida por éste.

Se pueden usar:

• Gasas vaselinadas.
• Film protector.
• Hipoglós -> Tener en cuenta que removerla es difícil.
• Pasta al agua -> Se remueve con agua
• Se prepara en farmacia -> Partes iguales de talco + glicerina + agua   destilada + óxido de zinc.

Es importante recolectar el exudado, para que el paciente se sienta más cómodo y no tenga temor a ensuciarse.

Se recomienda el uso de:

• IDEAL: gasas de alginato de calcio, formadas por algas, ya que su capacidad de absorción es 20 veces mayor al tamaño de la gasa, gasas de hidrofibras y copolímeros. -> Tiene un costo elevado.
• Uso de apósitos de gasas o paños menstruales.
• Sujeción de los apósitos:
• Mallas
• Redes tubulares

Control del olor.

El olor está relacionado con la infección bacteriana, generalmente la causan los siguientes microorganismos, ya que el tejido necrótico es una excelente fuente para su desarrollo:

• Coli.
• Pseudomona aeruginosa.

Para disminuir el olor y la colonización local se realizan los siguientes procedimientos:

• Lavados con metronidazol.
• 1 comp de 500 mg + 500 mL solución salina al 0,9% -> Concentración final: 1%.
• Secar la lesión suavemente sin frotar con gasas.
• Colocar preparaciones antimicrobianas tópicas sobre la base de metronidazol:
• Gel de metronidazol 0,75%.
• Metronidazol en crema 0,8%.
• Geles de preparación magistral -> 100 gr hidrogel + 1 g de metronidazol.

  Control del olor:

• Gasas de carbón activado -> Absorbe y atrapa los olores.
• Gasas de pasta de azúcar.
• Miel -> Acción antimicrobiana.
• Hidrogel de glicerina -> Alta capacidad de absorción del exudado, bacteriostático. ablanda tejido necrosado y absorbe olores.
• Saquitos de té verde -> Alta capacidad de absorción del exudado y disminución del olor.

Si el exudado es importante: NO SE RECOMIENDA EL USO DE GELES -> Son barridos por el exudado y no tiene efecto.

Tampoco se recomienda el uso sistémico del metronidazol.

Si el paciente presenta miasis, se deben empapar compresas en éter puro, colocándolas encima de la zona -> Generalmente desaparecen a las pocas curaciones.

Educación y soporte emocional para el paciente y su familia.

Tanto el paciente como su familia, deben recibir la educación correcta con respecto a los cuidados, el manejo del olor, el cambio de curación, cómo manejar diferentes eventualidades que puedan surgir, cuales son los puntos más importantes a tener en cuenta. Esto sirve para brindarles seguridad y confianza, además para que puedan participar de forma activa. Es importante, que si surge algún error durante la enseñanza, no se lo debe marcar frente al paciente, para que éste no esté con miedo en las futuras curaciones.

Es fundamental entablar una buena relación, ya que es el punto de partida para que tanto el paciente, como su familia, puedan hablar de los aspectos que no se hablaron, como puede ser el impacto o repercusión de estas lesiones en los miembros de la familia o cómo se sienten al respecto, lo mismo con el paciente.

Tratamiento del dolor crónico

Hay 3 conceptos fundamentales a distinguir para poder comprender a qué se refiere el manejo del dolor en cuidados paliativos (y debería aplicarse a todas las áreas):

• Dolor: “Experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a daño tisular actual o potencial, descrita en términos de dicho daño.” (IASP)
• Sufrimiento:”Es un complejo estado afectivo y cognitivo, caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentirse amenazado por su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla”.
• DOLOR TOTAL: Es un concepto de Cicely Saunders, que es la creadora del movimiento de hospices; implica todas las dimensiones que modifican la percepción y manifestación del dolor, integrando en el concepto de sufrimiento los aspectos físico, psicológico, cultural, social, espiritual, etc, es decir, la multidimensionalidad del dolor.

Dentro del concepto de dolor, se desprende una clasificación de acuerdo al mecanismo fisiopatológico involucrado:

Valoración del dolor

Es muy importante la valoración no sólo de la intensidad del dolor si no de las características, ya que a partir de esto, se determinan las medidas a tomar y la necesidad de realizar estudios complementarios.

Existen varias formas de cuantificar el dolor, las más usadas son la escala visual análoga (EVA), en la cual el paciente marca su dolor en una escala de 1 a 10 en una línea de 10 cm y la otra es la escala visual numérica (EVN) donde el paciente es consultado del 1 al 10 cuánto le duele. A esta se le suma la escala visual categórica (EVC) que sirve cuando el paciente no es capaz de cuantificar su dolor, las respuestas son: nada (0), poco (3-5), bastante (6-8) y mucho (9-10).

De acuerdo con la intensidad se clasifica el dolor:

-Leve: 1 – 4

-Moderado: 5 – 7

-Severo: 8 – 10.

El Dr. Twycross diseñó una estrategia que evalúa todos los aspectos del dolor, la cual es de la siguiente forma:

Es importante también identificar las causas que pueden provocar el dolor. De esta forma, se puede determinar si el dolor proviene de la propia patología o si hay otras consideraciones.

Tratamiento del dolor.

El tratamiento del dolor en paliativos, se puede clasificar en 3 partes:

• Tratamiento farmacológico.
• Tratamiento no farmacológico.
• Técnicas invasivas.
• Tratamientos oncológicos con finalidad paliativa.

Tratamiento farmacológico.

La admninistración de fármacos analgesicos y coadyuvantes para tratar el dolor, la indicación de los mismos se basa en la valoración previa y en la escala de analgesia de la OMS, ya que esta es eficaz en un 90% para el alivio del dolor:

A tener en cuenta:

• NO mezclar opioides fuertes y débiles, puede ser mortales.
• Los opioides SIEMPRE se pasan en bomba de infusión contínua.
• Respetar los horarios de administración y de los rescates, es muy importante registrarlos para poder evaluar si el paciente necesita modificaciones.
• Siempre que se administra un opioide, el paciente debe tener indicada la administración de laxantes, ya que estos producen constipación.

Tratamiento no farmacológico

Lo más importante que se desprende del concepto de dolor total, es su multidimensionalidad. Dentro de esas dimensiones habrá un estímulo físico y frente a eso, una respuesta emocional. Las técnicas no farmacológicas van más allá del campo biomédico e incluyen además las denominadas “medicinas alternativas”, cuyo objetivo es promover la autonomía del enfermo, su entorno y mejorar la calidad de vida.

Dentro de los tratamientos no farmacológicos, se encuentran las siguientes:

• Hipnosis, relajación, visualización, reiki, yoga y aromaterapia.
• Acupuntura y auriculoterapia.
• Homeopatía.
• Arteterapia, laborterapia.
• TACA: Terapia asistencial con animales.
• Kinesioterapia física, masoterapia y rehabilitación.
• Aplicación de calor o frío, láser, ultrasonido, estimulación eléctrica.

Técnicas invasivas

También se pueden aplicar técnicas invasivas para el manejo del dolor, que pueden ser físicos, como los bloqueos nerviosos, neurolisis física como son el láser y la crioterapia. Y por otro lado los químicos, como la administración de agentes neurolíticos.

Dentro de estos, podemos incluir los tratamientos oncológicos con finalidad paliativa como la quimioterapia para reducir la masa tumoral, radioterapia que se indica en caso de dolor óseo o para el dolor por compresión nerviosa, control de lesiones exofíticas, compresiones medulares, metástasis cerebrales, control de hemorragias, etc.

Intervenciones de enfermería

• En todo momento, se debe tener presente el concepto de dolor total. Especialmente cuando se evalúa al paciente.
• Intentar de identificar la causa del dolor.
• Averiguar si previamente recibió tratamiento para el mismo, qué medicamento, cantidad de veces al día, si funcionó o no.
• De ser necesario, administrar las dosis correspondientes de rescate, respetando los horarios. También se debe evaluar la eficacia analgésica.
• Las dosis de rescate deben ser siempre de liberación inmediata.
• Tener presentes los 6 correctos en todo momento, además de indicar la dosis, vía y horario de administración del fármaco.
• Registrar los efectos adversos y prestar especial atención a los síntomas de una mala titulación.
• Tener al alcance los antagonistas para los analgésicos (Naloxona).
• Prevenir la constipación, siempre que el paciente reciba un opioide debe tener indicado un laxante.
• Si se desea la administración VO, el paciente debe ingerir entre 1000 y 1500 mL de líquido al día como mínimo.
• Hablar con el paciente y su entorno acerca del dolor y derribar mitos acerca de los opioides.
• Proponer objetivos realistas: primero se debe garantizar que el paciente duerma sin dolor y luego, si se puede, que esté de dia sin dolor y pueda hacer alguna actividad y movimientos.
• Control de signos vitales, de balance hidroelectrolítico, etc.

El final de la vida

Tanto para el paciente como para la familia, es un momento de alto impacto emocional, en este momento, no sólo se trabaja con el paciente, si no con la familia para acompañar en el proceso de duelo y el impacto que tiene la proximidad de muerte, en esta etapa, es importante el uso de los métodos de cuidados paliativos, para que la transición sea lo más natural y tranquila posible. Para poder comprender esta etapa, es importante tener ciertos conceptos en claro:

• Agonía: Es el estado que precede a la muerte en las enfermedades en que la vida se extingue de forma gradual. Está caracterizada por la aparición del deterioro general, la percepción de muerte inminente, no sólo por parte del paciente, si no de la familia y del equipo tratante.
• Distanasia: La distanasia o encarnizamiento terapéutico, es el uso y aplicación de todos los medios posibles, por más que sean desproporcionados para retrasar el advenimiento de la muerte, a pesar de que no hay esperanza de cura o de una mejoría significativa.
• Eutanasia: Es la acción deliberada de provocar la muerte a un paciente para evitar su sufrimiento, es realizada a pedido del paciente.
• Ortotanasia: también llamada muerte digna designa la actuación correcta ante la muerte por parte de los profesionales que atienden a la persona que sufre una enfermedad incurable o en estadío terminal y a su familia.
• Adecuación del esfuerzo terapéutico: Es la suspensión o no instalación de una medida considerada inútil por la evidencia científica existente.

El final de vida, no significa que al paciente se le suspendan todos los tratamientos, si no que se tratan los síntomas que brinden un mejor confort hasta que llegue el momento de su muerte. Los síntomas a tratar son:

• DOLOR: En general el fármaco de elección es la morfina, pero si se está tratando con otro opioide fuerte como el fentanilo, no se suspende y se continúa con éste. NUNCA se deben suspender los opioides, por más que el paciente esté en estado de coma, ya que se debe prevenir un posible descontrol del dolor. Tampoco se deben mezclar opioides fuertes y débiles.
  También se los puede inducir en un coma farmacológico, con midazolam + fentanilo.
• Disnea: Se trata para reducir en el paciente la percepción de la falta de aire. Generalmente se trata con morfina, si hay ansiedad también se pueden administrar benzodiacepinas como el clonazepam o el midazolam.
• Estertores: La respiración ruidosa causada por secreciones, en líneas generales, produce más ansiedad en la familia que en el paciente.
  Para tratarlos se utilizan:
• Anticolinérgicos, ya que disminuyen la secreción salival.
• Cambiar al paciente de posición a decúbito lateral con la cabeza ligeramente hacia adelante, de esa forma la boca queda cerrada y no hace ruidos.

No se recomienda la aspiración ya que es muy traumática y molesta para el paciente.

• Confusión o agitación: Produce un alto impacto emocional en la familia, para tratarlo se puede indicar Haloperidol si hay delirio o excitación y Midazolam si hay inquietud o desasosiego.

Intervenciones de enfermería.

El rol de enfermería en esta etapa es fundamental, ya que es quien debe contener a la familia y al paciente.

• Mantener a la familia informada de la evolución de la enfermedad hacia la etapa final. Especialmente si está en domicilio, de esta forma, se evita el ingreso innecesario al hospital por situaciones que serán manejables en el hogar.
• Conversar con la familia e intentar aliviar sentimientos de culpa que puedan surgir, reconocer la colaboración en el cuidado y dejando en claro que hicieron todo lo necesario y posible.
• Si pueden y lo desean, dar la oportunidad de que compartan sus emociones con el enfermo.
• Si el paciente está inconsciente, animarlos a que expresen su cariño, que le hablen con suavidad.
• Respetar la manifestación libre de los sentimientos, aunque creamos que sean conductas apropiadas como los gritos y el llanto excesivo, estar a su lado para tranquilizarlos, tener en cuenta que las reacciones pueden ser muy variadas y dependen de muchos factores (madurez, cultura, costumbres, etc).
• Se debe facilitar la presencia de la familia, inclusive si hay niños, comprendiendo la situación que están viviendo y adaptando las normas de la institución a sus necesidades (posibilitar espacios para que puedan descansar, ser flexible con los horarios de visitas, etc).
• Permitir que los familiares participen en los cuidados si lo desean.
• Adoptar una actitud amable y comprensiva pero con firmeza ante los requerimientos excesivos, especialmente si hay miembros de la familia que puedan producir situaciones de tensión en el equipo por parte de familiares que consideren demandas insatisfechas en cuidados. Tener en cuenta que pueden deberse a signos de estrés emocional.
• No juzgar posturas de distanciamiento de la familia, porque las vivencias previas son desconocidas para los profesionales.
• Se cree que el tacto y el oído son los sentidos que se mantienen hasta la muerte, entonces, se debe aconsejar tanto a los familiares como a los profesionales que sean prudentes a la hora de hablar.
• Si la familia es insistente con la administración de sueros, indicar que estos no son necesarios ya que pueden producir más problemas que beneficios.
• Las preguntas realizadas por los familiares hacia el equipo sobre la hora en que sucederá la muerte son un reflejo de la angustia que padecen o los deseos de que no quieren que sufra más, por eso no se debe juzgar como intereses egoístas.
• Entrar en la habitación del paciente para comprobar si alguien necesita algo, no es necesario decir nada en especial, sólo ofrecer ayuda y facilitar que se expresen si lo desean.
• En el caso de que el paciente esté en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente al momento de la muerte. Se deben dejar instrucciones escritas de cómo manejarse y a donde pueden llamar o ir.
• Es indispensable previamente haber generado un clima de confianza. La relación establecida entre los profesionales y la familia dependerá de la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ellos.
• El brindar información continua, clara y precisa a los familiares es el elemento fundamental que les permitirá afrontar el final con mayor serenidad, a parte evita las demandas terapéuticas no realistas al equipo.
• Responder a todas las preguntas planteadas por los familiares, por más triviales que parezcan, ya que probablemente no hayan vivido esta experiencia anteriormente, el no conocer el proceso los impulsará a preguntar sobre todo lo que ocurre para comprobar que sea normal.
• Para la familia es un momento inolvidable, por eso es tan importante la actitud del equipo tratante.
• Conocer el tratamiento que tenía el paciente previo a la fase de agonía, permite mejorar los objetivos y adaptarlos a la situación final.
• Proponer la suspensión de fármacos que no proporcionen un beneficio inmediato y el cambio de la administración de VO a SC.
• Preservar en todo momento la dignidad del paciente, incluso después de que haya muerto.

Carolina Belén Prato

DNI: 38043519         

Enfermera Universitaria