Lo imprescindible que es la enfermería para la detección del delirium

Autor: Lic. Otto Emiliano Yovani Damian

• Resumen

En una internación el delirium o la alteración del estado de conciencia suele ser infra diagnosticado a nivel mundial, por lo general estos estados son evaluados tanto objetivamente y subjetivamente por los diferentes equipos de médicos. ¿Pero qué pasa cuando el equipo médico no se encuentra presente y sí los enfermeros? Es por eso que en esta presentación de caso lo que se quiere demostrar es lo imprescindible que es el personal de enfermería para ayudar a diagnosticar cualquier cuadro de delirium. Por otra parte se aplicarán diferentes diagnósticos de enfermería relacionados al diagnóstico médico para resaltar la importancia del trabajo multidisciplinario en un hospital público de la provincia de Misiones.

• Introducción

El delirium es un síndrome clínico que afecta a un importante número de personas que por lo general están internados en los hospitales. A pesar de su elevada incidencia, es un síndrome infra diagnosticado.¹ Estos estados suelen ser muy relevantes para las personas que están padeciendo enfermedades muy complejas, pero a su vez es un problema para el entorno social y el equipo de salud. Por lo que un abordaje inadecuado puede ocasionar un pronóstico fatal para el paciente ya sea a largo plazo o a corto plazo.

Identificar la causa es vital, pero cuando no es diagnosticado a tiempo esto puede llevar a causar iatrogenia, soporte inadecuado de alimentación y aumenta el deterioro del grado nutricional. Este trastorno se observa aproximadamente en un 25% de pacientes oncológicos y en el 80% en pacientes terminales. Entre las personas mayores de 65 años las cifras varían entre 10% a 40%.²

En la población global tenemos un aumento de enfermedades oncológicas y que muchas de ellas terminan en enfermedades terminales, por lo que son derivados a los cuidados paliativos. La necesidad mundial seguirá aumentando, como consecuencia de la creciente carga que representan estas enfermedades que es acompañada por el envejecimiento de la población.²

A pesar de su alta incidencia, graves consecuencias y su potencial reversibilidad, la misma sigue siendo uno de los diagnósticos más silenciosos para el sistema de salud y es por ese motivo que todo el personal de salud debe estar implicado en la valoración del mismo.³ Ante esta dificultad en la actualidad existen herramientas que son fáciles de utilizar tanto para el personal médico como también para el personal de enfermería. Estas herramientas intentan ser fáciles y rápidas, pero si bien son rápidas también es necesario tomarse el tiempo para poder valorar el estado de conciencia y determinar si la persona atraviesa un delirium hipoactivo, hiperactivo o mixto.

En la actualidad la principal herramienta que ayuda a la detección de estos estados es el (CAM) Confusion Assessment Method, este método también fue adaptado para pacientes sometidos a ventilación mecánica denominado (CAM-UCI). La utilización del CAM cuenta con cuatro etapas. La primera parte hace referencia a un comienzo agudo y de curso fluctuante. Ejemplo (se observa un cambio agudo en el estado mental de la persona). ⁴

La segunda parte menciona una alteración de la atención. Ejemplo: la persona se distrae con facilidad, tiene una dificultad para seguir una conversación.⁴

La tercera parte se refiere al pensamiento desarmonizado. Ejemplo: El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes, confunde a los familiares que lo rodean.⁴

El cuarto lugar hace referencia al nivel de conciencia. Ejemplo: Esta alterada la persona, agresiva, vigilante, letárgica o estuporosa.⁴

Si bien cuenta con cuatro partes, pero cabe destacar que para hablar de CAM positivo, la misma tiene que ser positivo la primera y la segunda, sumado la tercera o la cuarta. Si se aprende esta escala y si se la aplica, es muy fácil de poder valorar, diagnóstico y adaptar los planes de cuidados de enfermería.

• Presentación de caso

Paciente femenina de 36 años de edad con diagnóstico de cáncer de cérvix estadio IIIB, actualmente vive en la ciudad de Posadas Misiones

Antecedentes personales: paciente cursando enfermedad de cáncer de cérvix estadio IIIB, de gran tamaño y que se extiende a la pared pélvica, causando obstrucción de los uréteres para la evacuación de diuresis desde los riñones; actualmente con doble nefrostomía percutánea tanto derecha como izquierda. Ingresa a la institución por dolor mal controlado y por disminución del volumen de diuresis total por día. El equipo de cirugía participa para la recolocación de las dos nefrostomías por presentar desplazamiento de la misma. Actualmente con tratamiento de analgésicos opioides, coadyuvantes analgésicos, protector gástrico, antieméticos y laxantes.

Antecedentes familiares: en la familia no se encuentran antecedentes previos de cáncer o problemas de salud que puedan ser relevantes para el caso actual.

Enfermedad actual: Paciente diagnosticado de cáncer de cérvix IIB en febrero del 2021 por el equipo de oncólogos, inicia radio terapia y quimioterapia. En marzo del 2022 ingresa a la institución por presentar malestar general, vomitos, edema godet +++ en miembros inferiores, anuria, mal control del dolor que empieza en la cintura y se irradia a los miembros inferiores. Se realiza laboratorio de control donde se evidencia que la función renal se encuentra alterada. Estudios por imagen tomografía evidencian progresión de la enfermedad y evoluciona a un estadio IIIB por lo que requiere al equipo de cirugía para la colocación de doble nefrostomía percutánea. Evoluciona favorablemente en internación y el equipo de cirugía y clínica dan el alta hospitalaria con indicaciones farmacológicas y cuidados de la nefrostomías.

En abril del 2022 paciente ingresa por presentar dolor no controlado en sitio de nefroctomías y miembros inferiores, presenta disminución del volumen total de diuresis por día. Cirugía evalúa y constata que nefroctomías se encuentra desplazada, se realiza una recolocación del mismo. Por no tener una buena evolución del síntoma de dolor, se aumentan analgésicos y empieza con metadona 1 comprimido cada 8 hs mas rescates de 2,5mg. Pasado las 24hs sigue con mal control del dolor, utilizo más de 5 rescates al día y médicos tratantes realizan interconsulta al equipo de cuidados paliativos por lo que interviene enfermería.

• Valoración tanto objetiva como subjetiva, relevante al caso según patrones funcionales de Marjory Gordon de relevancia.⁵
• Percepción y manejo de la salud

Diagnóstico de cáncer de cérvix estadio IIIB, Barthel 35% nivel de dependencia severa, ECOG 3 sintomático, en cama más del 50% del día, Karnofsky 50 requiere asistencia considerable y frecuente prestaciones de salud. Requiere ayuda para el higiene en cama.

• Nutricional metabólico

Pérdida de peso de más de 10kg en los últimos dos meses, piel seca en miembros superiores, mucosas de la boca secas, no refiere apetito, familiar refiere que es a causa de los dolores. Sin ingesta de líquidos, actualmente con un plan de fisiológico a 14 gotas por minuto.

• Patrón de eliminación

Diuresis eliminada por dispositivo nefrostomía, total diario 600cc colurica. Catarsis negativa por más de 6 días, actualmente tomando laxantes.

• Actividad y ejercicio

Actualmente encamada en su unidad, no moviliza miembros inferiores por dolor, refiere debilidad en general. Escala Dawnton +2 con riesgo de caídas. Escala Norton 7, riesgo alto de desarrollar lesiones por presión.

• Descanso y sueño

Familiares refieren que no descansa por las noches, comenta que tiene el descanso alterado, suele dormir durante el día.

• Cognitivo y perceptivo

Paciente que a la valoración se encuentra somnolienta, a la valoración desorientada, confunde a los familiares, no reconoce al familiar que la estaba cuidando, movimiento descoordinado, al dialogo con familiares comentan que durante la noche grita por dolor a pesar de los rescates de metadona, agregan que por momento la paciente habla sola.

Se implementa escala para diagnosticar delirio CAM

Se observa cambio agudo del estado mental, la paciente se distrae y tiene dificultad para una conversación, confunde a las personas, conciencia vigilante y por momentos somnolienta. Se detecta CAM+ mixto Hiperactivo durante la noche e hipoactivo durante el día.

• Autopercepción y autoconcepto

No se evalúa por estado de conciencia de la paciente alterada.

• Rol y relaciones

Actualmente la red de cuidadores se encuentra conformada por tres hijas mayores y la pareja de la señora, quien trabaja en la Municipalidad de Posadas como inspector de tránsito.

• Descripción el plan de cuidado

• Objetivos e intervenciones enfermeras

Plan de cuidados de los diagnósticos de enfermería más relevantes.

Confusión aguda:

• Médicos tratantes de cuidados paliativos agregan a su medicación haloperidol media ampolla en caso de que el paciente presente episodios de delirium hiperactivo. Se realizará valoración para cada una de las crisis para administrar de esta medicación con el objetivo de revertir este cuadro.
• En caso de dolor se tendrá que valorar el patrón cognitivo ya que la misma puede presentar confusión y no dolor con el objetivo de no pasar tantos analgésicos y evitar intoxicar.
• Colocar un almanaque y un reloj para que la paciente se encuentre ubicada en tiempo, estimular recuerdos hablando con la paciente sobre su familiar. Esto ayudará para estimulación cognitiva.
• Colocar barandillas y quitar todo objeto punzante que esté en la unidad para brindar seguridad.
• En caso de alucinaciones, hablar con la familia para explicar este cuadro y en el caso de que detecte que son alucinaciones que provoquen temor miedo a la paciente, que den aviso para realizar un rescate de haloperidol.
• Hablar con la familiar para comentar que ayude a no dejar dormir durante el día y si por la noche, esto ayudara para normalizar el patrón del sueño alterado que favorece al estado de confusión.

Estreñimiento:

• Oscultar con el estetoscopio el peristaltismo intestinal para detectar que no vea un íleo paralitico.
• Hablar con la familia y comentar que la constipación es normal cuando hay una disminución de la movilidad y cuando se toma medicación opioides.
• Proporcionar una hoja con lapicera, para que puedan registrar la fecha, hora, cantidad y consistencia de la materia fecal. Esto ayudara a tener un mejor control.
• Recalcar la importancia de tomar los laxantes a horario y no dejar de tomar por motivo de que la medicación actual le dará constipación.
• Comentar el procedimiento de los enemas evacuantes en el caso de que tenga una catarsis negativa.

Déficit del volumen de líquidos:

• Por tener un plan de hidratación, se mantendrá una via permeable todo el tiempo via endovenosa.
• Médicos aumentan el plan a 42 gotas por minuto, el motivo es para ayudar a eliminar toxinas que no las estaba eliminando y también hidratarla ya que la misma tiene casi nula al ingesta vía oral.
• Observar la coloración y evaluar si hay sedimentos en ambas bolsas de diuresis, evaluar la cantidad.
• Observar si hay edema en algunos de los miebros.
• Valorar los datos de laboratorio, previos y posteriores a las intervenciones para evaluar si hay mejoría.

Posterior a las 48 horas de evolución, la paciente recupera estado de conciencia (ubicada en tiempo y persona, reconoce a su familiar CAM -), mejora los datos de laboratorio, no requiere más medicación de haloperidol; la metadona en dosis fija que tenía un comprimido de 5mg cada 8hs por presentar un buen manejo del dolor se puede bajar a 1 comprimido 5mg. cada 12hs. Presenta un buen patrón del sueño, logra ir de cuerpo utilizando laxantes a horario, mejora su apetito por lo que le progresan a una dieta de papilla, empieza a recuperar fuerza para movilizarse en su unidad.

• Discusión y evaluación del plan de cuidados

Se puede evaluar que posterior a las intervenciones de planes de cuidado de enfermería, la paciente logra recuperar funciones que tenía perdidas. Se logra recular la catarsis, se ayuda a titula dosis de metadona, se ayuda a hidratación pero lo más importante es que se logró revertir el estado de confusión.

Actualmente la paciente sigue por controles ambulatorios con oncología y renovación de recetas de opioides; se logra titular dosis adecuada de analgésicos; cuidados paliativos logra gestionar que la paciente acceda a cuidados domiciliarios y poder estar con su familia en su domicilio. Seguirá monitoreada la paciente y en el caso que vuelva a reingresar a la institución se brindara cuidados para mejor su calidad de vida.

• Conclusiones

Como conclusión se puede recalcar que el papel de enfermería es fundamental para la valoración de los datos objetivos y subjetivos de los pacientes. Gracias a estos datos se logró identificar inclusive antes que los médicos tratantes de que la misma cursaba un estado de confusión “delirium”, lo que logro alertar a los médicos, para que se puedan hacer cambios de la medicación y trabajar de manera multidisciplinaria.

Aprender a trabajar en equipo es fundamental para que instituciones de salud puedan afrontar situaciones de diversas índoles. Hoy se puede comentar que varios de nuestros pacientes logran a externarse gracias al trabajo de todos los equipos.

• Recomendaciones

Se recomienda protocolizar y aplicar la escala de Confusion Assessment Method “CAM” ya que la misma es rápida y fácil de utilizar. Esto ayudara a la valoración de estos estados de conciencia que por lo general son muy habituales en las instituciones de salud.

• Referencias bibliográficas (Estilo Vancouver)

1 Ganuza ZA, Torres MA, Gaviria M. El delirium. Una revisión Orientada a la practica clínica. Scielo. [Internet]. 2012 [citado: 2022, agosto]. Disponible desde:

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352012000200003

2 Organización Mundial de la Salud. Cuidados paliativos. Página web. [Internet]. 2019 [citado: 2022, agosto]. Disponible desde:

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care

3 Gual N, Salmones M, Perez L. Diagnóstico de delirium en pacientes con demencia, un gran reto. Elsevier. [Internet]. 2019 [citado: 2022, agosto]. Disponible desde:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775319303537

4. Lastra O. Bienvenidos a pseudomonas. Barranquilla Colombia. [Internet]. 2017 [citado: 2022, agosto]. Disponible desde:

https://pseudomonas.jimdofree.com/medicina-interna/medicina-familiar/escala-de-cam/

5. 5. Cilleros ER, Alonso JCL, Rodriguez AFR. Valoracion por patrones funcionales en alumnado con necesidades educativas especiales por motivos de salud. Scielo. [Internet]. 2022 [citado: 2022, agosto]. Disponible desde:

https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962021000200018

6 N.A.N.D.A. Diagnósticos Enfermeros de la NANDA. Duodécima edición.  Editorial Elsevier. Madrid. España. 2021-2023

7 Moorhead S, Johnson M, Mass ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Quinta Edición. Editorial Elsevier. Madrid. España. 2013.

8 Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Sexta Edición. Editorial Elsevier. Madrid. España. 2020.