ERAS (enhanced recovery after surgery) es una vía de atención perioperatoria multimodal, diseñada para lograr una recuperación optimizada en personas sometidas a cirugía mayor. Representa un cambio de paradigma en el manejo perioperatorio, ya que vuelve a examinar las prácticas tradicionales y las sustituye con las mejores prácticas basadas en la evidencia científica actualizada y actualizable. Posee un amplio alcance, ya que proporciona orientación a todos los involucrados en el cuidado perioperatorio, ayudándolos a trabajar como un equipo bien coordinado para proporcionar el mejor cuidado.
Eras es un programa de calidad de vida perioperatorio que tiene como objetivo mejorar la experiencia quirúrgica de los pacientes mediante la aplicación de un conjunto de medidas terapéuticas llevado a cabo a lo largo de todo este proceso. Con esto, la indicación de la cirugía actúa como disparador de un circuito en el que un equipo multidisciplinario compuesto por médicos clínicos, cirujanos, anestesiólogos, enfermeros, nutricionistas, kinesiólogos y personal administrativo se dispone a trabajar de manera conjunta para optimizar la evaluación preoperatoria, el tratamiento quirúrgico y el proceso de recuperación de los pacientes. Cabe destacar el rol activo que tienen los pacientes y su entorno con esta modalidad de cuidado.
Algunos de los beneficios de la implementación de este programa, orientados fundamentalmente a disminuir la respuesta del estrés quirúrgico, son:
- el aumento de la capacidad funcional de los pacientes,
- la disminución de la tasa de complicaciones,
- la reducción de la estadía hospitalaria y una caída sustancial de los costos para las instituciones sanitarias.
Los programas de recuperación después de la cirugía (ERAS) son vías de atención multimodal diseñadas para minimizar el impacto fisiológico y psicológico de la cirugía para pacientes. Un mayor cumplimiento de las recomendaciones ERAS está asociado con mejores resultados de los pacientes con indicación de cirugía mayor.
La evidencia científica disponible sostiene que utilizando cuidados perioperatorios convencionales, la reacción general de estrés ante una cirugía mayor es inevitable; pero una sustancial parte de dicho estrés puede evitarse con la aplicación apropiada de, por ejemplo, ciertas técnicas anestésicas, analgésicas y de soporte metabólico.
Sistema de cuidados ERAS. Se ha desarrollado un sistema de atención ERAS (ERAS Care System), de aplicación perioperatoria, que se compone de tres partes:
- Guías de recomendación (ERAS Protocols).
- Programa de implementación (ERAS Implementation Program).
- Sistema de auditoría interactivo (ERAS Interactive Audit System).
Guías de recomendación. Las medidas terapéuticas recomendadas por ERAS Society se enumeran y se describen en cada una de las guías (protocolos) a las que podemos acceder de manera gratuita en http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/.
Actualmente se dispone de más de diez guías de cuidado perioperatorio para diferentes tipos de cirugías (p. ej., cirugía digestiva, ginecológica, urológica, cabeza y cuello), grado de recomendación, nivel de evidencia científica.
Estas medidas son llevadas a cabo de manera sistemática y combinada a lo largo de todo el proceso perioperatorio (cuadro 1), ejecutadas por un equipo multidisciplinario (todos los involucrados en el cuidado) y el énfasis está puesto focalmente en lograr una reducción significativa del estrés y promover activamente la recuperación funcional, evitar eventos iatrogénicos (p. ej., detrimento del estado nutricional) y lograr también la reducción de los costos institucionales al disminuir el tiempo de internación, sin aumentar las readmisiones hospitalarias.
Estas incluyen la evaluación y la optimización preoperatoria, el tratamiento intraoperatorio, la recuperación hasta el alta institucional y el control al mes de la cirugía; asimismo, pondera la importancia de incluir la participación activa e incluso la responsabilidad en la adherencia a las pautas de tratamiento por parte del paciente y familia.
Las guías constan de diversos elementos medibles de atención, que resultan decisivos para la recuperación y el desenlace clínico del paciente tras una cirugía mayor.
Programa de implementación. Se trata de una capacitación formal, estructurada en cuatro seminarios, brindada por un grupo formado fundamentalmente por un enfermero, un médico cirujano y/o un anestesiólogo, pertenecientes al mismo equipo de trabajo de una institución acreditada por ERAS Society como centro de excelencia.
El programa de implementación ERAS tiene por objeto cambiar la gestión institucional para mejorar la asistencia sanitaria. Con un indiscutido enfoque multidisciplinario, cirujanos, anestesiólogos, enfermeros, nutricionistas, kinesiólogos, administradores reciben formación para trabajar en equipo por el bien del paciente.
Sistema de auditoría interactivo. Es un software, un sistema online de registro de datos y análisis de los resultados, que se utiliza para monitorear el cumplimiento del protocolo y que permite optimizar los recursos propios, comparar resultados y producir conocimiento.
Proporciona información inmediata sobre la evolución de los pacientes y es la herramienta fundamental para permitir un control, una devolución sobre aspectos funcionales del programa que pudieran necesitar modificaciones tendientes a mejorar los resultados a través de un mayor desarrollo de infraestructura, educación, etc. Cada centro ERAS utiliza este sistema para tener un diagnóstico de situación de forma continua y para auditar su progreso.
Mediante este seguimiento continuo, análisis, ajustes y mejoras, el equipo perioperatorio y su gestión no sólo garantizarán una mejor calidad de atención para el paciente, sino también una mayor motivación del personal involucrado a través de su mayor comprensión y participación desarrollada en el proceso de atención preoperatoria.
El hecho de auditar nuestros datos nos permite concluir que la implementación del protocolo contribuye significativamente a optimizar también los recursos con los que contamos, a la vez que mejora la seguridad de nuestros pacientes y la calidad percibida de atención de estos.
Rol del enfermero ERAS. El enfermero en este equipo multidisciplinario ocupa el rol de coordinador, que consiste en el monitoreo constante de la aplicación de cada una de las medidas que describe el programa por parte de todos los intervinientes en el cuidado de los pacientes, a fin de mantener la dirección y la orientación del trabajo correctas para conseguir el alcance de los objetivos. Se encarga también de diseñar campañas de capacitación continua a colegas y resto del equipo; a nivel institucional y fuera de esta cuando se trata de entrenamientos a otros centros o a la difusión del programa en diferentes eventos.
Respecto de lo asistencial, además del control de cada uno de los cuidados que se imparten a lo largo del proceso perioperatorio, particularmente se encarga de llevar a cabo el counseling, la intervención preoperatoria orientada a educar y a contener a los pacientes y su familia, acerca de lo que se espera durante su hospitalización y recuperación luego del alta.
El counseling es un espacio de escucha, de asesoramiento, de contención, de una hora de duración y que se realiza en un consultorio, de manera ambulatoria. ¿Cómo? Realizando una descripción cronológica del proceso, reforzando indicaciones del día previo de la cirugía, resolviendo dudas, proporcionando información clara, precisa, con un lenguaje sencillo (verbal, por escrito) y promoviendo ya desde ese momento la participación activa por parte del paciente y su familia.
ERAS debe ser llevado a cabo siempre por un equipo multidisciplinario y debe auditarse permanentemente para dar lugar a mejoras basadas en los datos, incorporando estrategias de acción en función de las características particulares de cada institución (recurso humano, logístico y tecnológico). ERAS es un instrumento de comunicación, un conjunto de medidas de aplicación sistemática, basado en evidencia científica, aplicado por un equipo multidisciplinario y auditado en forma permanente, ya que “lo que no se puede medir no se puede controlar; lo que no se puede controlar no se puede gestionar; lo que no se puede gestionar no se puede mejorar”.
ERAS ya se lleva a cabo en varios países de Latinoamérica, han sido entrenados hospitales en Colombia, México, Brasil, Uruguay y Chile. Afortunadamente en cada uno de estos países los resultados fueron comparables; aproximadamente un 30% de disminución de tiempo de estadía, y una reducción de un 40 a 50% de disminución de las complicaciones.
Licenciada Alejandra Gabriela Sánchez / M.N. 67978
